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            <title type="text">Kriegs- und Katastrophen-bedingte Zerstörung der Infrastrukturen und Auswirku...</title>
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                                            Angesichts des Krieges in der Ukraine und der Naturkatastrophen der letzten Jahre mit teilweise dramatischen Auswirkungen stellt sich zunehmend die Frage, inwieweit das Gesundheitswesen in Deutschland für weitere und möglicherweise größere ähnliche Szenarien aufgestellt ist.
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                 Kriegs- und Katastrophen-bedingte Zerstörung der Infrastrukturen und Auswirkungen auf Gesundheitswesen und Hygiene 
 Walter Popp 1 , Jörg Spors 1,2 , Dieter Oberndörfer 1,3,  Martin Exner 1  
  1  Deutsche Gesellschaft für Allgemeine und Krankenhaus-Hygiene (DGKH);  2  Feuerwehr Stadt Essen;  3  Stabsstelle Bevölkerungsschutz,&amp;nbsp;Frankfurt am Main 
 
 Angesichts des Krieges in der Ukraine und der Naturkatastrophen der letzten Jahre mit teilweise dramatischen Auswirkungen stellt sich zunehmend die Frage, inwieweit das Gesundheitswesen in Deutschland für weitere und möglicherweise größere ähnliche Szenarien aufgestellt ist. Dabei ist insbesondere auch die Hygiene gefragt, die dafür gerüstet sein sollte, das Risiko von Gesundheits- und vor allem infektionsrelevanten Gefährdungen zu reduzieren.Die nachfolgende Stellungnahme stützt sich auf einen vorangehenden Artikel von Popp und Exner [1] und ergänzt diesen, basierend auf einer großen Zahl neuerer Publikationen. 
 Die Stellungnahme versteht sich als Diskussionsbeitrag und die Leserinnen und Leser sind ausdrücklich aufgefordert, weitere Folgerungen und Forderungen beizutragen. 
 
 &amp;nbsp; 
  Hier können Sie den gesamten Artikel als PDF herunterladen:  ARTIKEL HERUNTERLADEN   
  &amp;nbsp;  
     
 &amp;nbsp; 
 &amp;nbsp; 
   Literatur:   1. Popp W, Exner M. Kriegsbedingte Zerstörung der Infrastruktur und   Auswirkungen auf die Hygiene. Hyg Med 2023, 48, 254–258.  
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                            <updated>2024-12-13T00:15:00+01:00</updated>
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            <title type="text">Toilettendeckel … ja oder nein?</title>
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                                            Das Design von Toilettenschüsseln ist immer wieder ein kontrovers diskutiertes Thema. Sanitärraum-Designer, Hygienefachpersonal und Budgetverantwortliche für Krankenhausbauten stellen dabei unterschiedliche Aspekte in den Vordergrund. Hygienefachpersonal sieht das WC vor allem...
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                  von&amp;nbsp;Hardy-Thorsten Panknin, Berlin  
 Hintergrund 
 Das Design von Toilettenschüsseln ist immer wieder ein kontrovers diskutiertes Thema. Sanitärraum-Designer, Hygienefachpersonal und Budgetverantwortliche für Krankenhausbauten stellen dabei unterschiedliche Aspekte in den Vordergrund. Hygienefachpersonal sieht das WC vor allem als mögliche Infektionsquelle für fäko-oral oder durch Urinspritzer übertragene Keime. Ob dabei der Toilettendeckel eine hygienische Funktion hat, wurde bisher nicht systematisch untersucht [1, 2]. 
 Einerseits lässt sich argumentieren, dass eine Keimstreuung in die WC-Umgebung durch einen geschlossenen Deckel vermindert wird. Andererseits entstehen durch einen Deckel im laufenden Betrieb höhere Reinigungskosten, da die Befestigungs-Scharniere versteckte Nischen aufweisen und dadurch zusätzliche Reinigungszeit benötigen. Sie lockern sich auch gelegentlich und verlangen damit öfter den Einsatz von technischem Personal. In öffentlichen WCs können durch den Verzicht auf WC-Deckel die Ansatzpunkte für Vandalismus reduziert werden. Eine Arbeitsgruppe der Abteilung für Umweltwissenschaft der Universität von Tucson, Arizona, USA, untersuchte jetzt den hygienischen Effekt offener versus geschlossener WC-Deckel auf die Verteilung eines Virus-Aerosols in einem Sanitärraum. Einbezogen wurde zum Vergleich ein öffentliches WC ohne Deckel. Die Studie wurde in Zusammenarbeit mit einer Firma für Sanitär-Zubehör durchgeführt [3]. 
 Methodik der Studie 
 Testvirus 
 Für die Untersuchung wurde ein für den Menschen apathogener Coliphage, also ein Bakterien-spezifisches Virus, eingesetzt. Es sollte in der Studie als Surrogatmarker für intestinal ausgeschiedene Viren wie z.B. Noroviren dienen. Das Virus wurde zusammen mit seinem Wirtsorganismus, einem  E.-coli - Stamm, auf Agarplatten kultiviert. In der nach Bebrütung geernteten Bakteriensuspension wurde eine hohe Viruskonzentration von 1010–1014 Plaque-bildenden Einheiten pro 10 ml Suspension erreicht. Plaques sind die kleinen runden Löcher in dem  E.-coli- Wachs- tumsrasen, die nach erneuter Aussaat einer solchen Suspension auf Nähragar entstehen. Ihre Anzahl ist ein Maß für die Viruskonzentration in der Suspension. Die  E.-coli- Keime selbst wurden aus der Testsuspension durch Sterilfiltration entfernt, spielten somit in den Experimenten keine Rolle. 
 Aufbau der Test-WCs 
 Die Testsuspension wurde zur künstlichen Kontamination von zwei Arten von Toilettenschüsseln unterschiedlicher Bauart eingesetzt. Der in öffentlichen US-amerikanischen WCs gebräuchliche Typ besitzt keinen Deckel. Die Spülung erfolgt mittels einer Druckdüse ober- halb des WCs. Der Verzicht auf Wasserkasten, Bedientaster und Toilettendeckel dient vor allem der Verringerung von Gebrauchsschäden und der Vereinfachung der Unterhaltsreinigung. Der zweite getestete WC-Typ entsprach einem typischen WC von Privathaushalten. Es verfügt über einen Spülkasten, aus dem durch Betätigen des Spültasters ein definiertes Wasservolumen in die Toilettenschüssel entleert wird. Diese WCs besitzen einen Deckel. 
 Spülexperimente 
 Für die Experimente wurden die beiden Toilettenschüsseln zunächst gründlich mit handelsüblichem Sanitärreiniger und peroxidhaltigen Wischtüchern desinfiziert. Das Desinfektionsmittel wurde nach der Einwirkzeit durch mehrmaliges Betätigen der Spültaste bzw. des&amp;nbsp;Drückers entfernt. Anschließend wurde die vorbereitete Virussuspension in das Toilettenbecken gegossen und mit dem Syphonwasser verrührt. Hiernach erfolgte die Entnahme einer Nullprobe zur Bestimmung der Start-Viruskonzentration. Die anschließende Spülung der Schüssel erfolgte entweder mit geschlossenem oder mit offenem Toilettendeckel mit bzw. in dem öffentlichen WC ohne Deckel. Nach der Spülung wurden die Flächen des Toilettensitzes und Deckels sowie Testflächen (jeweils ca. 100 cm 2 ) in 30–90 cm Abstand von der Toilettenschüssel mit einem vorbefeuchteten Schwämmchen abgerieben. Die Probenahmestellen zu den beiden Seiten des Toilettensitzes befanden sich auf der einen Wandseite etwa dort, wo im Alltagsbetrieb eine offene Toilettenpapierrolle kontaminiert werden könnte. Auf der anderen Seite wurden sie in dem Wandbereich entnommen, wo üblicherweise der Griff der Toilettenbürste lokalisiert ist. An beiden Stellen könnte sich somit ein Nutzer die Hände durch freigesetzte Aerosole bzw. Partikel konta- minieren (Abbildung 1). 
 Das Schwämmchen wurde ausgeschüttelt und die erhaltene Suspension mit der Plaque-Methode auf den Virusgehalt untersucht. Zwischen den einzelnen Experimenten wurde die Toilettenschüssel immer wieder desinfiziert und die Abwesenheit von Desinfektionsmittel und Testvirus durch entsprechende Leerkontrollen bestätigt. 
 Effekte einer Flächenreinigung 
 Die Autoren führten ergänzende Experimente durch, um festzustellen, ob sich bei der Reinigung eines privaten WCs ein Vorteil erzielen lässt, wenn statt eines haushaltsüblichen Sanitärreinigers ein peroxidhaltiges Produkt eingesetzt wird. 
     
 Ergebnisse 
 Tabelle 1 zeigt die Ergebnisse der Spülexperimente am WC-Sitz und der Toilettenschüssel. Das Testvirus wurde bei offenem Toilettendeckel tendenziell stärker auf die Ober- und Unterseite des Sitzes versprüht, während sich hinsichtlich der Kontamination des Deckels kein Unterschied fand. Die Unterschiede waren aufgrund der erheblichen Streuung statistisch nicht signifikant. Bei dem öffentlichen WC wurde von vornherein eine etwas niedrigere Testdosis des Virus verwendet, da durch die stärkere Spülung eine massivere Virusverteilung zu erwarten war. Im&amp;nbsp;Verhältnis zu dieser 3 log-Stufen niedrigeren Dosis waren Ober- und Unterseite des Sitzes erheblich stärker kontaminiert als am Privat-WC. 
 Tabelle 2 zeigt die Ergebnisse an den Flächen in der WC-Umgebung. Es fand sich eine deutliche Versprühung des Testvirus in alle Richtungen.  Signifikante Unterschiede zwischen offenem und geschlossenem Deckel fanden sich auch in diesen Experimenten aufgrund der erheblichen Streuung der Ergebnisse nicht  (Tabelle 2). Das öffentliche WC wurde bei diesen Experimenten nicht getestet, da bei der in Tabelle 1 dargestellten starken Versprühung ohnehin von einer massiven Virusstreuung in die Umgebung auszugehen war. Die Experimente zum Thema WC-Reinigung zeigten am Toilettensitz, in der Schüssel, an der Toilettenbürste sowie im Syphonwasser eine wesentlich stärkere Reduktion der Testviren, wenn Peroxid anstatt eines haushaltsüblichen Sanitärreinigers verwendet wurde. Die Unterschiede erreichten für die Toilettenbürste und das Syphonwasser statistische Signifikanz mit bis zu 4 log-Stufen Unterschied zugunsten des peroxidhal- tigen Produkts (p=0,0013). 
 Schlussfolgerung der Autoren 
 Die Autoren begründen die Wahl ihrer Ausgangsdosis für das Testvirus mit der Tatsache, dass bei menschlichen Noro-, Rota- oder Adenovirusinfektionen Viruskonzentrationen im durchfälligen Stuhl von 1010-1014 Plaquebildenden Einheiten nachgewiesen wurden. Umgekehrt seien jedoch bei einer Infektion über Aerosole oder kontaminierte Oberflächen bereits Virusmengen von 1–100 Viren als infektiös zu betrachten. Die Studie bewegte sich daher im Bereich praktisch bedeutsamer Virusmengen. Insgesamt zeigte sich, dass beim privaten WC durch einen geschlossenen Deckel keine wesentliche Veränderung der Umgebungskontamination durch das Testvirus zu erreichen war. In jeder alltäglichen Spülsituation müssen daher vor allem der  WC-Sitz, der Griff der Toilettenbürste und die Toilettenpapierrolle als kontaminiert betrachtet werden . Wichtig ist daher eine sorgfältige Händehygiene nach jeder Nutzung des WC, vor allem bei Durchfallpatienten. Ob bei dem getesteten öffentlichen WC die sehr starke Kontamination des WC-Sitzes durch die Tatsache bedingt war, dass ein Deckel gar nicht vorhanden war, oder eher durch die besondere Art der Spülung (Druckspüler), blieb offen. 
 
 Kommentar von&amp;nbsp;Prof. Dr. med. Matthias Trautmann* 
 Wer auf Reisen genötigt ist, ein öffentliches WC vom Typ des amerikanischen Modells zu besuchen, sollte möglichst Desinfektionstücher dabeihaben und die Einwirkzeit des Desinfektionsmittels dabei beachten. Der WC-Sitz und der Drucktaster sollten damit abgerieben werden, bevor Berührungen stattfinden. Wer ausreichend viele Papiertaschentücher dabei hat, ist auch gut beraten, den WC-Sitz damit vollflächig abzudecken. Weitere Flächen im WC-Raum sollten möglichst nicht berührt werden. Sofern das öffentliche WC keine suffiziente Waschgelegenheit aufweist, sollte man wenigstens alkoholisches Handgel zur Verfügung haben, um die Hände abzureiben. Noch besser wäre ein flüssiges Händedesinfektionsmittel mit dem Wirkspektrum „begrenzt viruzid Plus“, da hiermit Noro-, Rota- und Adenoviren inaktiviert werden können. 
 Für das WC vom Typ des Privathaushalts zeigten die Experimente der Autoren  keine wesentliche Beeinflussung der Umgebungskontamination durch einen geschlossenen versus offenen Deckel . Die Forderung mancher Krankenhaushygieniker, bei Neubauten nur WCs mit Deckel zu verbauen, ist somit angesichts dieser experimentellen Daten nicht begründbar. Für den Ablauf von Reinigungsarbeiten im Sanitärraum geben die Ergebnisse den Hinweis, dass der Fußboden in der WC-Umgebung unbedingt als letztes gereinigt werden sollte, da er enorm stark durch Sprühaerosole belastet wird. Der WC-Sitz mit Ober- und Unterfläche, aber auch der Griff der Toilettenbürste und der Toilettenpapierhalter sind in die Reinigung einzubeziehen. Eine desinfizierende Reinigung, im Fall der vorliegenden Studie mit Peroxid durchgeführt, war in puncto Virusabreicherung an einigen Positionen signifikant effektiver als die Verwendung eines Reinigungsmittels.  Fazit der Studie ist somit, dass ein Toilettendeckel aus ästhetischen Gründen oder zur Geruchsminderung verbaut werden kann, die Frequenz und Intensität der WC-Reinigung davon jedoch nicht beeinflusst werden sollten . Im Krankenhaus und bei Durchfallpatienten im Privathaushalt sollten desinfizierende Reinigungsmittel zur Anwendung kommen. Die in einem Krankenhaus aufgenommene Abbildung 2 zeigt ein Problem des Unterhalts von WC-Bereichen in der Alltagsrealität. Da sich der Sitz offenbar gelockert hat, muss die technische Abteilung informiert werden. Die Toilettenbürste ist abgekippt und muss korrekt positioniert werden. Die Toilettenpapierrolle ist so ungünstig angebracht, dass körperlich eingeschränkte Personen kaum herankommen und eine erhebliche Gefahr der Kontamination durch seitliche Spritzer besteht. Es gibt somit durchaus relevantere Probleme als das Vorhandensein oder nicht Vorhandensein eines Deckels – der hier ohnehin offensteht. 
 *Facharzt für Hygiene und Umweltmedizin – Infektiologie, Ulm 
 
 Literatur 
 1. Abney SE et al. Toilet hygiene – review and research needs. J Appl Microbiol 2021;131:2705–2714.  2. Best EL et al. Potential for aerosoliza- tion of Clostridium difficile after flushing toilets: the role of toilet lids in reducing enviromental contamination risk. J Hosp Infect 2012;80:1–5. 3. Goforth MP et al. Impacts of lid closure during toilet flushing and of toilet bowl cleaning on viral contamination of suraces in United States restrooms. Am J Infect Control 2024;52:141–146. 
 
  Originalarbeit:&amp;nbsp;  
  Goforth MP et al. Impacts of lid closure during toilet flushing and of toilet bowl cleaning on viral contami- nation of surfaces in United States restrooms. Am J Infect Control 2024;52:141–146.  
 
        
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            <title type="text">DGKH Kongress: Abstracts und Programmübersicht</title>
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                                            Im Namen des Vorstandes unserer Fachgesellschaft möchte ich Sie herzlich zum 17. Kongress für Krankenhaushygiene der Deutschen Gesellschaft für Krankenhaushygiene (DGKH) 2024 in Bonn begrüßen. Nachfolgend finden Sie die Abstracts der Vorträge des diesjährigen Kongresses, di...
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 Liebe Kolleginnen und Kollegen, 
 im Namen des Vorstandes unserer Fachgesellschaft möchte ich Sie herzlich zum 17. Kongress für Krankenhaushygiene der Deutschen Gesellschaft für Krankenhaushygiene (DGKH) 2024 in Bonn begrüßen. Nachfolgend finden Sie die Abstracts der Vorträge des diesjährigen Kongresses, die die Vielfalt der Themen aufzeigen, mit denen sich das Gebiet der Krankenhaushygiene befasst. Vor 50 Jahren wurden die Grundlagen für das in der Hygiene vergleichsweise junge Teilgebiet der Krankenhaushygiene mit den Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention ( KRINKO) beim damaligen Bundesgesundheitsamt gelegt. Hierauf gründet sich heute die Krankenhaushygiene regulativ, organisatorisch und berufsbildendend. Ziel der Krankenhaushygiene und unserer Fachgesellschaft ist es, eine Patientenversorgung zu gewährleisten, die ein hohes Maß an Sicherheit vor nosokomialen Infektionen mit den unterschiedlichen Instrumentarien und Strategien bieten kann – im Dienste für unsere Patienten und und für unsere Mitarbeiter in der medizinischen Versorgung. Die Krankenhaushygiene will auch&amp;nbsp;Orientierung für ressourcenschonenden Einsatz von Hygienemaßnahmen und nicht zuletzt Rechtssicherheit geben. 
 Wir sind in den letzten 50 Jahren ein gutes Stück vorangekommen, aber Infektionsprävention in medizinischen Einrichtungen bleibt eine ständige Herausforderung auch für die Zukunft und erfordert die ständige Bereitschaft, sich auch neuen Anforderungen zu stellen. Wir haben als DGKH das Ziel, Hygiene zu vermitteln, die beim Patienten ankommt. Das Spektrum der Themen dieses Kongresses beinhaltet neue Empfehlungen der KRINKO, Hygiene in der Pflege, das grüne umweltschonende Krankenhaus, den richtigen Umgang mit persönlicher Schutzausrüstung, die Einbindung unserer Patienten auch in die Hygiene, Reinigung und Flächendesinfektion, Krankenhausbau und Raumluft-technische Anlagen, Hygiene im Rettungsdienst und in Katastrophensituationen sowie (leider) auch im Krieg, multiresistente Erreger und hoch-pathogene Erreger, Antibiotic Stewardship, Kooperation mit dem öffentlichen Gesundheitsdienst, Antiseptik, Hygiene in der Neonatologie und Zahnmedizin, Aufbereitung von Medizinprodukten und das Ausbruchsmanagement. 
 Wir greifen auch neue Themen auf wie die Didaktik in der Vermittlung der Hygiene und unzureichend berücksichtigte Themen wie die Wasser- und Abwasserhygiene. Schließlich beschäftigen wir uns mit den Herausforderungen in den nächsten zehn Jahren und den Strategien, mit denen wir diesen Herausforderungen begegnen wollen. Hierzu referieren Experten aus verschiedenen europäischen Ländern, die aus ihrer Sicht ihre Visionen hierzu darstellen. 
 Wir hoffen sehr, Ihnen für Ihre Tätigkeit Hilfe und Anregung zu geben. Ich verbleibe mit den besten Wünschen für Ihre verantwortungsvolle Tätigkeit und kollegialen Grüßen 
 Ihr Martin Exner Prof. em. Dr. med. Dr. h. c. Martin Exner, Präsident der Deutschen Gesellschaft für Krankenhaushygiene 
 
 &amp;nbsp; 
    Laden Sie HIER das Programmheft kostenlos herunter.&amp;nbsp;    
 &amp;nbsp; 
     
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            <title type="text">Alarmstufe ROT: Krankenhäuser in Gefahr</title>
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                                            Die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) und die Landeskrankenhausgesellschaften fassen die dramatische Lage, in der sich unsere Krankenhäuser befinden, zusammen.
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 Die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) und die Landeskrankenhausgesellschaften fassen die dramatische Lage, in der sich unsere Krankenhäuser befinden, zusammen: Alarmstufe ROT: Krankenhäuser in Gefahr. Bundesweit stehen Krankenhäuser unter starkem wirtschaftlichem Druck. Sie laufen unter enormen Kostensteigerungen, insbesondere beim Einkauf von Energie, absehbar in existenzgefährdende Defizite. Deshalb muss die Bundesregierung endlich handeln. Was und wieviel in dem angekündigten Hilfspaket für Krankenhäuser darin stecken wird, ist bisher unklar. Die Krankenhäuser bleiben darum bis auf weiteres in Alarmstimmung.&amp;nbsp; 
 
  Diesen Punkt macht die Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen (KGNW) konkret: Ohne Inflationsausgleich droht in der Gesundheitsversorgung ein Kollaps! Personell und finanziell ausgepowert gehen die Krankenhäuser in Nordrhein-Westfalen in den dritten Corona-Herbst.  In dieser Lage  sind die enormen Kostensteigerungen für die NRW-Kliniken nicht zu verkraften. „Das ist eine toxische Ausgangslage“, betonte Ingo Morell, Präsident der KGNW, und warnte: „Krankenhausinsolvenzen, Wartelisten und überfüllte Notaufnahmen werden dann auch in Nordrhein-Westfalen zum Normalfall.“  Die DKG startete eine  bundesweite Informationskampagne , mit der sie auf die massiven wirtschaftlichen Bedrohungen für die Krankenhauslandschaft aufmerksam macht. Die DKG fordert gemeinsam mit allen Landeskrankenhausgesellschaften, bundesweit einen umgehenden Inflationsausgleich für die Kliniken, um ungesteuerte Insolvenzen zu verhindern. Ohne einen Inflationsausgleich zur Stabilisierung der Krankenhäuser droht ein massiver Personalabbau mit negativen Folgen für die Patientenversorgung. „Wir brauchen jetzt kurzfristige finanzielle Hilfe, und langfristig vernünftige Struktur- und Finanzierungsreformen. Wenn der Gesundheitsminister jetzt nicht hilft, wird sich der kalte Strukturwandel mit seinen Krankenhaus-Schließungen dramatisch weiter verschärfen. Dann gefährdet er die Gesundheitsversorgung der Bevölkerung“, sagt der Vorstandsvorsitzende der DKG, Gerald Gaß.  Neun von zehn Kliniken in öffentlich-rechtlicher Trägerschaft erwarten in diesem Jahr Verluste, über alle Trägerformen hinweg sind es knapp 70 Prozent. Das ist das Ergebnis der neuen  „Roland Berger Krankenhausstudie 2022“ . Einer der Autoren, Peter Magunia, bringt die Lage der Häuser auf den Punkt: „Dadurch, dass die Rücklagen vieler Krankenhäuser schon vor Corona sehr gering waren, stehen jetzt viele mit dem Rücken zur Wand“. Die Konsolidierung wird weiter an Dynamik gewinnen. Eine Möglichkeit, sich für die Herausforderungen der Zukunft zu wappnen, ist die Bildung von Verbünden.    
     
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            <title type="text">Klimaschutz in deutschen Krankenhäusern</title>
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                                            Deutschlands Krankenhäuser sind Energie-Großverbraucher – ca. fünf Prozent des deutschen CO2-Ausstoßes verursacht das Gesundheitswesen. Gleichzeitig gehören alte Heizkessel und schlecht gedämmte Gebäude vielerorts noch zum Standard in den Kliniken, denn seit Jahrzehnten ausble...
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 Deutschlands Krankenhäuser sind Energie-Großverbraucher – ca. fünf Prozent des&amp;nbsp;deutschen CO 2 -Ausstoßes verursacht das Gesundheitswesen. Gleichzeitig&amp;nbsp;gehören alte Heizkessel und schlecht gedämmte Gebäude vielerorts noch zum&amp;nbsp;Standard in den Kliniken, denn seit Jahrzehnten ausbleibende&amp;nbsp;Investitionskostenfinanzierung macht grundlegende energetische Sanierungen&amp;nbsp;unmöglich. &amp;nbsp; 
 
  Durch Klimawandel und extreme Energiekostensteigerungen steht das Thema Energieeffizienz in Krankenhäusern erneut ganz oben auf der Agenda. Welchen Beitrag leisten Krankenhäuser bereits zur Energiewende, und welchen könnten sie leisten? Was bedeutet die Gas- und Energiekrise für die Gesundheitsversorgung in Deutschland? &amp;nbsp; In einer  Pressekonferenz der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) am 19. Juli 2022  mit Dr. Gerald Gaß, dem Vorstandsvorsitzenden der DKG, Dr. Anna Levsen, Deutsches Krankenhausinstitut, und Joachim Odenbach, Leiter der Presse- und Öffentlichkeitsarbeit der DKG, wurde dieses Thema diskutiert. 
  Dr. Gerald Gaß betonte, dass sich der Klimawandel nicht mehr wegdiskutieren lasse – Das lasse sich an diesem, dem bisher heißesten Tag des Jahres, gut nachvollziehen. Was bedeutet das für das Gesundheitswesen? Gaß präsentierte das vom Deutschen Krankenhaus-Institut durchgeführte Gutachten „Klimaschutz in deutschen Krankenhäusern“. Einige Eckdaten daraus: 92% der Krankenhäuser nutzen Gas zur Wärmeversorgung, z.T. sogar ausschließlich, mit einem durchschnittlichen Verbrauch von 4,9 Mio m3 pro Jahr – das entspricht in etwa dem Verbrauch von 3000 Einfamilienhäusern pro Jahr. Nun kommt es zu Preissteigerungen, teilweise bis hin zur Verdreifachung, v.a. wenn zuvor bestehende, langfristige Lieferverträge auslaufen. Gleichzeitig haben über 60% der Krankenhäuser keine Möglichkeit, den Gasverbrauch signifikant zu reduzieren. Dies wäre nur durch Umrüstung von Anlagen möglich. Dabei besteht ein großes Investitionsdefizit – Krankenhäuser sind ähnlich wie die Bahn deutlich unterinvestiert, weil die Themen bauliche Infrastruktur ebenso wie Digitalisierung und Klimaschutz über Jahre vernachlässigt worden sind.   
     
   Dr. Anna Levsen , Senior Research Managerin Deutsches Krankenhausinstitut, stellte aus dem Gutachten klima- und energierelevante Daten in Krankenhäusern vor. Der  Gesundheitssektor verursacht global 4,4% der Treibhausgasemissionen  und damit mehr als die Luft- oder Schifffahrt – in Deutschland sind es über 5% der Emissionen. In einer Erhebung per Fragebogen wurden 2019 1399 Krankenhäuser mit mehr als 50 Betten befragt, der Rücklauf lag bei 18,8%. Diese landesweite Erfassung klima- und energierelevanter Daten zeigt den Status quo. Das Gutachten enthält außerdem Daten zu möglichen Maßnahmen und Investitionskosten. Acht Themenfelder wurden untersucht, darunter u.a. Energiemanagement, Stromverbrauch, Abfall und Frischwasserverbrauch. Es zeigte sich auch, dass niederschwellige Maßnahmen wie Mülltrennung oder Strom- und Heizungssparen oft schon umgesetzt sind. Der Umsetzungsstand von möglichen Maßnahmen in verschiedenen Bereichen wie z.B. Energie- und Stromsparen liegt bei 40–60%. Eine konkrete Kostenabschätzung ist schwierig, weil in den Häusern sehr unterschiedliche Ausgangssituationen bestehen, aber der Investitionsbedarf ist in jedem Fall hoch und dringlich, erklärte Levsen. Vorhandene Fördermittelprogramme müssten stärker in Anspruch genommen werden und es müssten den Krankenhäusern mehr Informationen dazu verfügbar gemacht werden. Eine Zusatzfinanzierung in Form eines Klimaschutzfonds ist aber erforderlich – ein mittlerer zweistelliger Milliardenbereich sei notwendig, um alle Krankenhäuser klimaneutral zu machen.  Mehr dazu &amp;gt;&amp;gt;     DKI-Gutachten „Klimaschutz in deutschen Krankenhäusern“ &amp;gt;&amp;gt;    Fact Sheet zur DKI -Studie zum Klimaschutz in deutschen Krankenhäusern &amp;gt;&amp;gt;    Umfrage Juli 2022: Gas- und Stromversorgung in den Krankenhäusern &amp;gt;&amp;gt;    
 
  Lesen Sie außerdem:  Was macht ein Krankenhaus grün?  
 
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                            <updated>2022-08-04T13:00:00+02:00</updated>
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            <title type="text">Reinigung und Flächendesinfektion - DGKH-Kongress in Berlin, 1. bis 4. Mai 2022</title>
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                  von Dr. Gudrun Westermann    
 
 Die Relevanz wirksamer Desinfektionsverfahren hat angesichts wieder zunehmend auftretender antibiotikaresistenter Erreger in den letzten Jahren spürbar zugenommen. Ob die Anforderungen an die Zulassung in der europäischen Biozidverordnung abgebildet werden und welche Aufgaben die KRINKO vor diesem Hintergrund hat, darüber sprach Dr. Anne Marcic vom Ministerium für Soziales, Gesundheit, Jugend, Familie und Senioren, Schleswig-Holstein. Vier weitere Referent:innen stellten interessante Daten aus dem Fachbereich vor. Andreas Hoffmann vom Universitätsklinikum Augsburg berichtete über mobile technische Lösungen zur Raumdesinfektion mit aerosoliertem Wasserstoffperoxid. 
 
 &amp;nbsp; 
  Dr. Anne Marcic  vom Ministerium für Soziales, Gesundheit, Jugend, Familie und Senioren, Schleswig-Holstein sprach über die  Verfügbarkeit wirksamer Desinfektionsmitte l und erklärte, dass die Bedeutung wirksamer Desinfektionsverfahren angesichts des zunehmenden Auftretens antibiotikaresistenter Erreger in den letzten Jahren wieder gestiegen ist. Diese erhöhte Bedeutung werde allerdings in den Anforderungen an die Zulassung von Desinfektionsmitteln im Rahmen der europäischen Biozidverordnung nicht abgebildet. Dort stehen bei der Bewertung von Desinfektionsmitteln die Gefahren im Sinne einer möglichen Toxizität im Fokus – der Schutz der menschlichen Gesundheit bedeutet in der Verordnung den Schutz vor schädlichen Wirkungen des Biozidproduktes. Das Schutzziel der Anwendung von Desinfektionsmitteln wird dabei außer Acht gelassen. Daher führen die Regelungen der Biozidverordnung zu Einschränkungen der Verwendung potenter Wirkstoffe. Eine Nutzen-Risikobewertung liegt dabei nicht zugrunde. Zu dieser Problematik haben VAH und IHO sich bereits in einer gemeinsamen Stellungnahme geäußert (Hyg Med 2017; 42(1–2): 9–10). Eine KRINKO-AG soll nun Bereiche identifizieren, in denen die Verwendung besonders geprüfter Desinfektionsmittel erforderlich ist und die Anforderungen formulieren, denen diese Desinfektionsmittel genügen müssen. Welche Konsequenz daraus abzuleiten ist, z.B. eine Änderung des nationalen Infektionsschutzrechtes, muss sich noch zeigen.   Johanna Köhnlein , Schwerin, stellte die  T25-Methode  vor, eine erweiterte Methode zur Reduktion der Zytotoxizität bei der Prüfung der viruziden Wirksamkeit chemischer Desinfektionsmittel. Sie erklärte, dass bei der Prüfung der viruziden Wirksamkeit durch die Titration von nicht inaktiviertem Restvirus auf Zellkulturen immer auch Reste des zu prüfenden Biozids in unterschiedlicher Konzentration in Kontakt mit den Kulturzellen gelangen und noch in sehr hohen Verdünnungsstufen zu zytotoxischen Effekten führen können. Bei der T-25-Methode mit Hilfe von Zellkulturen wird nach der Inkubation der Virus-Biozid-Mischung dem Prüfansatz am Ende der jeweiligen Kontaktzeit ein Aliquot entnommen, in einer Titrationsreihe in 1:10 Verdünnungsstufen verdünnt und anschließend 100 μl Aliquots der einzelnen Verdünnungsstufen in T-25-Zellkulturflaschen pipettiert. Mit dieser Vorgehensweise ließen sich oft bessere Ergebnisse erzielen, so Köhnlein. Durch die Verimpfung einzelner Verdünnungsstufen in die T25-Zellflaschen kann die Zytotoxiziät von Desinfektionsmitteln gesenkt und somit die Sensitivität der Methodik erhöht werden.   Prof. Dr. Katrin Steinhauer , Kiel, stellte Daten einer vergleichenden Studie zum  Gussplattenverfahren bei der Tuberkulozidie-Prüfung  vor. EN 14348, die Norm für die Prüfung der mykobakteriziden Wirksamkeit von Desinfektionsmitteln, steht zur Überarbeitung an. Mycobacterium terrae ist laut dieser Norm der Ersatzorganismus für die Prüfung der Wirksamkeit von Bioziden gegen M. tuberculosis, das klinisch wichtigste Mykobakterium, für das die Wirksamkeitsprüfung langwierig und teuer ist. In anderen europäischen Normen wie EN 13727 hat sich das Gussplattenverfahren gut etabliert. Daher wurde in der vorgestellten Studie untersucht, ob M. terrae mit Hilfe von Gussplatten kultiviert werden kann. Die Daten wurden direkt mit Daten, die mit der in EN 14348 beschriebenen Methodik erzielt wurden, verglichen. Bei der Verwendung von Gussplatten waren die Kolonien deutlich kleiner und viel gleichmäßiger in Form und Größe. Durch beide Verfahren ließen sich aber sowohl unter sauberen als auch unter schmutzigen Bedingungen konsistente Daten erhalten.   Andreas Hoffmann  vom Universitätsklinikum Augsburg berichtete über mobile technische Lösungen zur  Raumdesinfektion mit aerosoliertem Wasserstoffperoxid . Die Raumdesinfektion mittels kaltvernebeltem oder aerosoliertem Wasserstoff-Peroxid (H2O2) weist ein breites Wirkungsspektrum auch gegen Bakteriensporen auf. Die automatische Raumdesinfektion ist besser standardisierbar und validierbar, allerdings ist die Implementierung entgegen den Werbeaussagen der Hersteller nicht völlig unproblematisch. Die Herausforderungen umfassen die Indikationsauswahl für den Einsatz, die Validierung, die Raumvorbereitung, und auch die Arbeits- sowie Patientensicherheit. Gerade die Messung der sicherheitsrelevanten Konzentrationen von H2O2 war aufwändig, erklärte Hoffmann; trotz integrierter Sensoren an dem Gerät sind externe Sensoren erforderlich, um insbesondere niedrige, aber MAK-relevante Konzentrationen noch feststellen zu können. Wird ein Raum schnell wieder benötigt, muss er mit Vollatemschutz betreten und die schnelle Lüftung eingeleitet werden. Dadurch kann die vom RKI empfohlene Restgaskonzentration von 0,5 ppm nach etwa 2 h erreicht werden. Die Turn-around-Time für das Verfahren ist dementsprechend relativ hoch. Vor der Anschaffung empfiehlt sich daher eine genaue Prüfung, welche Methode und welches Gerät für den geplanten Einsatzzweck am geeignetsten ist, betonte Hoffmann abschließend.   Dr. Florian Brill , Hamburg, stellte eine Studie vor, in der der  Einfluss verschiedener Alkoholkonzentrationen auf die Wirksamkeit gegen Adenoviren  untersucht wurde vor dem Hintergrund, dass Händedesinfektionsmittel häufig auf Alkoholen wie Ethanol oder 1- und 2-Propanol basieren. Ebenfalls untersucht wurde der Einfluss unterschiedlicher pH-Werte und Temperaturen.  Für Ethanol und n-Propanol ergab sich eine optimale Wirksamkeit für Konzentrationen von etwa 60 – 70% bzw. 50% – 60%, mit höherer Konzentration sinkt die Wirksamkeit aber wieder ab. Wurde der pH-Wert der alkoholischen Lösungen mit Ethanol und n-Propanol auf 9 erhöht, konnte eine Wirksamkeit bereits nach 30 Sekunden (statt nach 60 Sekunden) erreicht werden, während eine Verringerung des pH-Wertes auf 3 zu einem deutlich reduzierten Reduktionsfaktor führt. Eine Erhöhung der Testtemperatur bei Ethanol und n-Propanol mit einer Konzentration von 80% korrelierte ebenfalls mit einer erhöhten Wirksamkeit, wobei der Effekt bei n-Propanol deutlicher war. Isopropanol zeigte insgesamt eine sehr schwache, nicht ausreichende Wirksamkeit. Diese Ergebnisse zeigen, dass neben der Wirkstoffkonzentration auch die Formulierung des Händedesinfektionsmittels relevant für die Wirksamkeit ist, erklärte Brill. Das ist bedeutsam für die Entwicklung neuer und die Verbesserung vorhandener Händedesinfektionsmittel.   
     
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  Lesen Sie außerdem: DGKH-Kongress 2022:  Was wir aus internationalen Erfahrungen während der Pandemie lernen können  
 
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                 EUNETIPS symposia at the DGKH Congress in Berlin:  What we can learn from international experiences during the pandemic   
  summarized by Dr. Gudrun Westermann     
 
 The COVID-19 pandemic has placed an extraordinary burden on the healthcare system for over two years, but it has also highlighted many weaknesses and allows us to learn for the future. Because the next pandemic will come. International colleagues from Sweden, Great Britain, Italy and Africa, among others, reported on their experiences in three EUNETIPS symposia. 
 
 &amp;nbsp; 
  Birgitta Lytsy from Sweden  described how practically no  measures  were implemented there at the beginning. Even with regard to mandatory masks, further evidence was awaited. In Sweden, there are fragmented responsibilities and hesitant, often unclear decisions due to different regional governments within the federal system – for which the elderly have paid the price, Lytsy explained. After all, most deaths occurred among older patients in long-term care facilities. After the 2020 winter holiday season, Sweden had far higher case rates than other Nordic countries, for example, because no quarantine measures were implemented. Meanwhile, incidence figures are comparable. The vaccination strategy has worked very well in Sweden. In Uppsala University Hospital there were 290 COVID-19 outbreaks, with more cases among staff, and these were often acquired in the community, especially when the affected person had few symptoms or was asymptomatic. This provides new insights into the extent to which staff are involved in such outbreaks. This also be applies to influenza, for example, and appropriate protective measures can be taken.   Sara Romano-Bertrand  described the course of the pandemic in  France . From her point of view, there are different strategies for the time after the crisis: Symptomatic patients should always wear masks, as should staff. The systematic use of masks could also be helpful during the winter. And hand hygiene remains one of the most important measures. A national independent commission, including Didier Pittet from the WHO, has developed 40 proposals for improvement in preparation for the next pandemic crisis. Strengthening the public health service is an essential component.   Hilde Jansens  spoke about the experience in  Belgium . Due to the complex structure of the country with different regions and languages, decision-making during the pandemic was often difficult and slow. The problem of the mask shortage was countered, for example, by companies changing their production. Restrictions in hospitals – protective clothing and bans on visits – meant that there were fewer &quot;normal&quot; infections. The influence of the measures on nosocomial infections is not yet clear – first results show a mixed picture. There were decreases, but also increases. Surveillance data must be looked at closely here, said Jansens.  She also referred to a survey on experiences with COVID-19 among health workers. ICU teams are overworked and feel little recognition. The good in the bad: for the future, hopefully the importance of this work for a functioning health system has become clear. 
     
 The relevance of big data 
  Silvio Brusaferro  from  Italy  reported on his experiences. Italy, as we all know, was hit early and hard by the pandemic. At the beginning of 2020, the lockdown was essential to prevent a further explosion of case numbers. Brusaferro described the measures taken to strengthen the public health system, including increasing staff and providing more hospital beds (e.g. 3500 additional intensive care beds). But local diagnostic and monitoring capacities for COVID-19 were also strengthened. From November 2020 onwards, the situation was assessed using a traffic light system and the measures were adjusted regionally accordingly. This system was very successful. In 2021, intensive care occupancy and hospital utilisation were focused on in addition to 7-day incidence. The so-called Green Pass (vaccination record) also came into focus. The national emergency was lifted at the end of March 2022. Brusaferro stressed the importance of collecting, sharing and exchanging data. The One Health approach must serve as a basis, he said. 
 &amp;nbsp; 
 The hospital of the future 
  Margreet Vos  presented data from the  Netherlands  and also talked about the hospital of the future, which should facilitate care and treatment during a pandemic.&amp;nbsp; This requires a certain flexibility in the architecture. Adaptability (e.g. of the routing), convertibility (e.g. change of room allocation), and expandability are crucial here. In order to design this sensibly and implement it in a practicable way, the cooperation of various professional groups is necessary – in addition to the architects, specialists in infection prevention, among others. For the outpatient clinic, for example, it made sense to locate it on the ground floor during the pandemic, because this meant that outdoor areas could also be used to implement spacing regulations. Vos also showed the conversion of a normal ward into a COVID cohort ward with appropriate restriction of access. Is your hospital prepared for the next pandemic? For example, are there single rooms for isolation and sufficient adequately ventilated space? However, Vos also pointed out that one cannot say for sure which elements make a hospital suitable for the next pandemic – transmission routes can vary, as we also had to learn during the COVID 19 pandemic. In this respect, flexibility is particularly important.   
       
 The nursing perspective 
  Rose Gallagher from the UK  reported on experiences from the nursing perspective. Since the measures were lifted, there have been over 4 million cases in the UK. The legislation (Health and Safety Law) does not explicitly refer to healthcare, Gallagher explained. However, the risk for healthcare workers is much higher than for the general population. The pandemic has brought the importance of risk assessment and control measures into focus. A cultural change is also necessary here in order to implement the necessary changes especially in risk assessment for the future. Risk assessment, infection prevention guidelines and existing legislation must be intertwined. Gallagher pointed out that the language of guidelines has a significant influence on the implementation of measures, for example, &quot;preferably&quot; expresses that one has a choice. Finally, she addressed the issue of masks. During the pandemic, especially at the beginning, no attention was paid to the fact that FFP-2 or -3 masks could not be worn all day without breaks. Among other things, skin damage was the result. Using potentially harmful substances as examples, she explained how a risk assessment should actually be carried out. For such cases, an online toolkit was developed with which risks could be assessed. So the pandemic is also a chance to learn, Gallagher said. 
  The situation in Africa: vaccination campaign vs. vaccination gaps 
 In the third EUNETIPS symposium,  Mulugeta Gebremicael  reported on the impact of COVID-19 in  Africa . He looked particularly at the vaccination campaign. Using the example of other vaccinations such as polio, he showed the great success of these campaigns in preventing deaths. However, in recent years, the number of children vaccinated has stagnated, especially in Africa, full immunisation has not been achieved in almost 20 million children under one year of age for the DTP vaccine. Almost 14 million children had not received any dose at all. Experiences, e.g. during the Ebola epidemic, have shown that such vaccination gaps can lead to outbreaks with high death rates when another dangerous situation arises, e.g. with measles, because vaccination campaigns stagnate or are not completed due to logistical problems or also due to the lockdown. Accordingly, 16 African countries have also reported measles outbreaks during the pandemic until February 2022, and wild poliovirus has been detected again in Malawi. 
  The next pandemic is coming 
  Martin Exner  spoke about the  German  experience. At the beginning of the pandemic, it was problematic that people had largely abandoned stockpiling – accordingly, there was a lack of protective equipment in particular. The pictures from the severely affected Italian city of Bergamo had a great influence on the perception of the pandemic. Many details were unusual in this pandemic, including the long duration, which required many complementary prevention and control measures. SARS-CoV-2 is transmissible 3 days before the onset of symptoms, and there is a high rate of infected people without symptoms. On the other hand, there have been explosive outbreaks – for example, over 1400 cases occurred in the meat industry within a short period of time. In long-term care facilities for the elderly, there were also transmissions via the ventilation system. Exner recalled different prevention strategies: primary prevention (e.g. hygiene, spacing, vaccination), secondary prevention (including testing strategies for early detection), tertiary prevention (e.g. contact tracing to prevent further spread in case of an outbreak). Exner presented phases of the exit strategy as proposed by the DGKH at the end of March. Hygiene experts have to keep them system running, he stressed, because more pandemics will follow.   
 &amp;nbsp; 
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            <title type="text">Was macht ein Krankenhaus grün?</title>
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                                            Die Zusammenfassungen der Vorträge des DGKH-Kongresses 2022 in Berlin, diesmal zum Thema „Green Hospital“. OP-Textilien, Abwasser und auch die Energieversorgung in Krankenhäusern stehen im Fokus.
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                  von Dr. Gudrun Westermann   
 &amp;nbsp; „Was macht ein Krankenhaus grün?“ , fragte Edeltraud Günther aus Dresden. OP-Textilien, Abwasser und auch die Energieversorgung in Krankenhäusern sind Themen. Es ist notwendig, Ziele zu definieren, Prozesse zu beschreiben und Strukturen und Verantwortlichkeiten festzulegen. Auch die Ergebnisse müssen evaluiert werden. Günther berichtete über eine Umfrage, mit der an Krankenhäusern erhoben wurde, inwieweit dies z.B. für Energie, Wasser, Emissionen und Abfall umgesetzt ist. Bei Themen, die Kosten verursachen, ist man schon recht weit, so das Ergebnis. Die Hälfte der Krankenhäuser in Deutschland hat bereits einen Umweltbeauftragten, über 20% hat ein eigenes Umweltteam. Günther ermunterte dazu, Umweltprojekte anzugehen. Barrieren für die Umsetzung, das zeigten ihre Untersuchungen ebenfalls, liegen oft in der Organisationskultur und im Führungsstil begründet, der in Krankenhäusern meist noch sehr hierarchisch ist.  Annegret Dickhoff stellte das  Projekt KLIK green  vor. KLIK steht dabei für Klimamanager in Kliniken. In 250 Kliniken sollen Fachkräfte aus verschiedenen Berufsgruppen zu Klimamanager/innen qualifiziert werden. Wichtige Themen dabei sind Energieeinsparung und Ressourcenverbrauch, aber auch Emissionen, z.B. von Methan oder auch von Narkosegasen. Als Beispiele nannte Dickhoff u.a. das Recycling von OP-Klammernahtgeräten und das Abschalten der OP-Lüftung während der betriebsfreien Zeit. Am Universitätsklinikum Brandenburg sind mit dem Einsatz von Mehrweggeschirr in der Cafeteria sehr gute Erfahrungen gemacht worden; dadurch können 300 Einwegverpackungen pro Woche und in der Bilanz über die Wirkdauer 25 t CO2-Äquivalente eingespart werden. Durch die Vernetzung über die KLIK-Datenbank können Kliniken voneinander lernen und ihre Erfahrungen mit bestimmten Projekten austauschen. Hygienefachkräfte gehören ebenfalls in ein Klimateam, erklärte Dickhoff, denn bei vielen Themen sind auch hygienische Aspekte zu beachten.  Werner Lorke aus Frankfurt befasste sich mit der Frage:  Chirurgische Einweginstrumente – ein Beitrag zur Nachhaltigkeit?  Im Gesundheitswesen ist Nachhaltigkeit vor dem Hintergrund der Patientensicherheit und Wirtschaftlichkeit zu sehen. Das Ziel ist, die ökologische Bilanz zu verbessern. Neben Injektionskanülen, Skalpell-Klingen und Stanzen werden auch immer mehr MIC-Instrumente als Einmalinstrumente eingesetzt. Hier verschiebt sich aber die wirtschaftliche Bilanz, weil diese Instrumente, z.B. Stapler in der Chirurgie, immer teurer werden. 
     
 Lorke befasste sich besonders mit chirurgischen Einmalinstrumenten und ging kurz auf die rechtlichen Grundlagen wie MDD und MPBetreibV ein. Während die Sicherheits- und Wirtschaftlichkeitsvorteile auf der Hand liegen, sind die Vorteile einer Wiederaufbereitung solcher Instrumente schwerer zu fassen. Dadurch dass die Vorstufen der Instrumente oft aus Nicht-EU-Ländern stammen, kommen erhebliche CO2-Emissionen durch den Transport hinzu, andererseits bringt ein Recycling in Europa u.U. nichts, wenn die Herstellung der Instrumente nicht hier erfolgt. Lorke betonte, dass Strukturen und Prozesse oft nicht geeignet sind, Recycling wirklich umzusetzen. Auch juristische Probleme und das Primat der Gesundheitsfürsorge im Umgang mit potenziell infektiösem Material stehen dem oft entgegen. Lorke machte deutlich, dass für ein funktionierendes Recycling Voraussetzungen geschaffen werden müssen, z.B. wertstoffspezifische Sammelpfade, Re-Design (z.B. Abtrennbarkeit kontaminierter Teile) und kreislauforientierte Geschäftsmodelle.  Sven Grieger aus Alzenau sprach ebenfalls über  Recycling von Medizinprodukten . Für die im Gesundheitswesen in großen Mengen eingesetzten Einmalartikel sind bislang keine nennenswerten Ansätze zum stofflichen Recycling etabliert. Kliniken fordern jetzt vermehrt Rücknahmekonzepte. Deutschlandweit wurden laut einer Erhebung aus dem Jahr 2020 über 24 Mio. metallische Einmalinstrumente eingesetzt – dabei war das Jahr 2020 wegen der COVID-19-Pandemie sicher nicht&amp;nbsp; repräsentativ. Gefährliche Abfälle müssen in einer zugelassenen Verbrennungsanlage entsorgt werden, erklärte Grieger. Auch rechtlich gibt es also einige Hindernisse, die dem Ziel des Recyclings entgegenstehen. Bei der thermischen Verwertung wird nur ein Teil zur Verwendung in Baustahl zurückgewonnen. Getrennte Abfallentsorgung ist eine wichtige Voraussetzung, z.B. von Edelstahl, hochwertigen und minderwertigen Kunststoffprodukten. Für letztere sind Dekarbonisierungsverfahren in der Erprobung. Grieger zeigte in einem abschließenden Ausblick die Voraussetzungen für Rücknahme- und Recyclinglösungen auf, z.B. ein flächendeckendes Netz, Lenkungsmaßnahmen wie Pfandsysteme, hygienische Sicherheit, aber auch die Akzeptanz von Sekundärmaterial.    
 
  Lesen Sie außerdem: DGKH-Kongress 2022:  Was wir aus internationalen Erfahrungen während der Pandemie lernen können  
 
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            <title type="text">Klimaschutz in deutschen Krankenhäusern</title>
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                                            Die Zusammenfassungen der Vorträge des DGKH-Kongresses 2022 in Berlin, diesmal zum Thema „Green Hospital“. OP-Textilien, Abwasser und auch die Energieversorgung in Krankenhäusern stehen im Fokus.
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                  von Dr. Gudrun Westermann   
 &amp;nbsp; „Was macht ein Krankenhaus grün?“ , fragte Edeltraud Günther aus Dresden. OP-Textilien, Abwasser und auch die Energieversorgung in Krankenhäusern sind Themen. Es ist notwendig, Ziele zu definieren, Prozesse zu beschreiben und Strukturen und Verantwortlichkeiten festzulegen. Auch die Ergebnisse müssen evaluiert werden. Günther berichtete über eine Umfrage, mit der an Krankenhäusern erhoben wurde, inwieweit dies z.B. für Energie, Wasser, Emissionen und Abfall umgesetzt ist. Bei Themen, die Kosten verursachen, ist man schon recht weit, so das Ergebnis. Die Hälfte der Krankenhäuser in Deutschland hat bereits einen Umweltbeauftragten, über 20% hat ein eigenes Umweltteam. Günther ermunterte dazu, Umweltprojekte anzugehen. Barrieren für die Umsetzung, das zeigten ihre Untersuchungen ebenfalls, liegen oft in der Organisationskultur und im Führungsstil begründet, der in Krankenhäusern meist noch sehr hierarchisch ist.  Annegret Dickhoff stellte das  Projekt KLIK green  vor. KLIK steht dabei für Klimamanager in Kliniken. In 250 Kliniken sollen Fachkräfte aus verschiedenen Berufsgruppen zu Klimamanager/innen qualifiziert werden. Wichtige Themen dabei sind Energieeinsparung und Ressourcenverbrauch, aber auch Emissionen, z.B. von Methan oder auch von Narkosegasen. Als Beispiele nannte Dickhoff u.a. das Recycling von OP-Klammernahtgeräten und das Abschalten der OP-Lüftung während der betriebsfreien Zeit. Am Universitätsklinikum Brandenburg sind mit dem Einsatz von Mehrweggeschirr in der Cafeteria sehr gute Erfahrungen gemacht worden; dadurch können 300 Einwegverpackungen pro Woche und in der Bilanz über die Wirkdauer 25 t CO2-Äquivalente eingespart werden. Durch die Vernetzung über die KLIK-Datenbank können Kliniken voneinander lernen und ihre Erfahrungen mit bestimmten Projekten austauschen. Hygienefachkräfte gehören ebenfalls in ein Klimateam, erklärte Dickhoff, denn bei vielen Themen sind auch hygienische Aspekte zu beachten.  Werner Lorke aus Frankfurt befasste sich mit der Frage:  Chirurgische Einweginstrumente – ein Beitrag zur Nachhaltigkeit?  Im Gesundheitswesen ist Nachhaltigkeit vor dem Hintergrund der Patientensicherheit und Wirtschaftlichkeit zu sehen. Das Ziel ist, die ökologische Bilanz zu verbessern. Neben Injektionskanülen, Skalpell-Klingen und Stanzen werden auch immer mehr MIC-Instrumente als Einmalinstrumente eingesetzt. Hier verschiebt sich aber die wirtschaftliche Bilanz, weil diese Instrumente, z.B. Stapler in der Chirurgie, immer teurer werden. 
     
 Lorke befasste sich besonders mit chirurgischen Einmalinstrumenten und ging kurz auf die rechtlichen Grundlagen wie MDD und MPBetreibV ein. Während die Sicherheits- und Wirtschaftlichkeitsvorteile auf der Hand liegen, sind die Vorteile einer Wiederaufbereitung solcher Instrumente schwerer zu fassen. Dadurch dass die Vorstufen der Instrumente oft aus Nicht-EU-Ländern stammen, kommen erhebliche CO2-Emissionen durch den Transport hinzu, andererseits bringt ein Recycling in Europa u.U. nichts, wenn die Herstellung der Instrumente nicht hier erfolgt. Lorke betonte, dass Strukturen und Prozesse oft nicht geeignet sind, Recycling wirklich umzusetzen. Auch juristische Probleme und das Primat der Gesundheitsfürsorge im Umgang mit potenziell infektiösem Material stehen dem oft entgegen. Lorke machte deutlich, dass für ein funktionierendes Recycling Voraussetzungen geschaffen werden müssen, z.B. wertstoffspezifische Sammelpfade, Re-Design (z.B. Abtrennbarkeit kontaminierter Teile) und kreislauforientierte Geschäftsmodelle.  Sven Grieger aus Alzenau sprach ebenfalls über  Recycling von Medizinprodukten . Für die im Gesundheitswesen in großen Mengen eingesetzten Einmalartikel sind bislang keine nennenswerten Ansätze zum stofflichen Recycling etabliert. Kliniken fordern jetzt vermehrt Rücknahmekonzepte. Deutschlandweit wurden laut einer Erhebung aus dem Jahr 2020 über 24 Mio. metallische Einmalinstrumente eingesetzt – dabei war das Jahr 2020 wegen der COVID-19-Pandemie sicher nicht&amp;nbsp; repräsentativ. Gefährliche Abfälle müssen in einer zugelassenen Verbrennungsanlage entsorgt werden, erklärte Grieger. Auch rechtlich gibt es also einige Hindernisse, die dem Ziel des Recyclings entgegenstehen. Bei der thermischen Verwertung wird nur ein Teil zur Verwendung in Baustahl zurückgewonnen. Getrennte Abfallentsorgung ist eine wichtige Voraussetzung, z.B. von Edelstahl, hochwertigen und minderwertigen Kunststoffprodukten. Für letztere sind Dekarbonisierungsverfahren in der Erprobung. Grieger zeigte in einem abschließenden Ausblick die Voraussetzungen für Rücknahme- und Recyclinglösungen auf, z.B. ein flächendeckendes Netz, Lenkungsmaßnahmen wie Pfandsysteme, hygienische Sicherheit, aber auch die Akzeptanz von Sekundärmaterial.    
 
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                  von Dr. Gudrun Westermann   
  Die Pandemie beschäftigt uns schon seit über zwei Jahren, und schließlich wird durch kriegerische Auseinandersetzungen wie in Syrien und momentan in der Ukraine Gesundheitsinfrastruktur zum Teil wissentlich und absichtlich zerstört. Die COVID-19-Pandemie belastet das Gesundheitswesen außerordentlich, hat aber auch viele Schwachpunkte aufgezeigt und ermöglicht es uns, für die Zukunft zu lernen. Denn die nächste Pandemie wird kommen. Über ihre Erfahrungen berichteten internationale Kollegen u.a. aus Schweden, Großbritannien, Italien und Afrika in drei EUNETIPS-Symposien. 
 &amp;nbsp; 
 Aus  Schweden  beschrieb Birgitta Lytsy, wie dort am Anfang praktisch keine Maßnahmen umgesetzt wurde. Selbst bezüglich einer Maskenpflicht wartete man auf weitere Evidenz. In Schweden gibt es durchverschiedenen Regionalregierungen im Rahmen des föderalen Systems fragmentierte Verantwortlichkeiten und zögerliche, oft unklare Entscheidungen – dafür haben die Älteren den Preis gezahlt, erklärte Lytsy. Denn die meisten Todesfälle gab es bei Älteren in Pflegeeinrichtungen. Nach der Winterurlaubssaison 2020 hatte Schweden weit höhere Fallzahlen als z.B. andere nordische Länder, da keine Quarantäne-Maßnahmen umgesetzt wurden. Mittlerweile sind Inzidenz-Zahlen vergleichbar. Die Impfstrategie hat in Schweden sehr gut funktioniert. In ihrem Krankenhaus (Uppsala Universitätsklinik) gab es 290 COVID-19-Ausbrüche, dabei gab es mehr Fälle beim Personal, und diese waren oft von außen eingetragen, vor allem bei geringen Symptomen oder Symptomlosigkeit der Betroffenen. Daraus ergeben sich neue Erkenntnisse dazu, wie stark das Personal bei solchen Ausbrüchen beteiligt ist. Dies lässt sich z.B. auch auf Influenza übertragen und man kann entsprechende Schutzmaßnahmen vorsehen.  Sara Romano-Bertrand beschrieb den  Verlauf der Pandemie in Frankreich . Aus ihrer Sicht ergeben sich verschiedene Strategien für die Zeit nach der Krise: Symptomatische Patienten sollten immer Maske tragen, ebenso das Personal. Auch während des Winters könnte der systematische Einsatz von Masken hilfreich sein. Und die Händehygiene bleibt eine der wichtigsten Maßnahmen.  Eine nationale unabhängige Kommission, u.a. mit Didier Pittet von der WHO, hat 40 Verbesserungsvorschläge als Vorbereitung auf die nächste pandemische Krise erarbeitet. Die Stärkung des Öffentlichen Gesundheitsdienstes ist ein wesentlicher Bestandteil.  Hilde Jansens sprach über die  Erfahrungen in Belgien . Durch die komplexe Struktur des Landes mit verschiedenen Regionen und Sprachen war die Entscheidungsfindung in der Pandemie oft schwierig und langsam. Der Problematik des Maskenmangels wurde begegnet, indem z.B. Firmen ihre Produktion umstellten. Durch die Restriktionen in den Krankenhäusern – Schutzkleidung und Besuchsverbote – gab es weniger „normale“ Infektionen. Der Einfluss der Maßnahmen auf nosokomiale Infektionen ist noch nicht klar – erste Ergebnisse zeigen ein uneinheitliches Bild. Es gab Ab-, aber auch Zunahmen. Hier müssen Surveillance-Daten genau betrachtet werden, sagte Jansens.  Sie ging noch auf eine Umfrage zu Erfahrungen mit COVID-19 unter Gesundheitspersonal ein. Die Teams der Intensivstationen sind überarbeitet und fühlen sich wenig anerkannt. Das Gute im Schlechten: für die Zukunft ist hoffentlich die Bedeutung dieser Arbeit für ein funktionierendes Gesundheitssystem klar geworden.   Silvio Brusaferro aus  Italien  berichtete über seine Erfahrungen. Italien war bekanntlich früh und schwer von der Pandemie betroffen. Zu Beginn 2020 war der Lockdown essenziell, um eine weitere Explosion der Fallzahlen zu verhindern. Brusaferro beschrieb die Maßnahmen, die ergriffen wurden, um das öffentliche Gesundheitswesen zu stärken, u.a. Personalaufstockung und die Bereitstellung von mehr Krankenhausbetten (z.B. 3500 zusätzlichen Intensivbetten). Aber auch die lokalen Diagnose- und Monitoring-Kapazitäten für COVID-19 wurden verstärkt. Von November 2020 an wurde die Situation anhand eines Ampelsystems eingeschätzt und die Maßnahmen entsprechend regional angepasst. Dieses System war sehr erfolgreich. 2021 wurden die Intensiv-Belegung und Krankenhausauslastung zusätzlich zur 7-Tage-Inzidenz in den Fokus gestellt. Auch der so genannte Green Pass (Impfnachweis) rückte in den Mittelpunkt. Ende März 2022 wurde die nationale Notlage aufgehoben. Brusaferro betonte die Wichtigkeit, Daten zu sammeln, zu teilen und auszutauschen. Der One-Health-Ansatz müsse als Basis dienen. 
 &amp;nbsp; 
     
 Margreet Vos präsentierte Daten aus den  Niederlanden  und sprach auch über das  Krankenhaus der Zukunft , das die Pflege und Behandlung während einer Pandemie erleichtern soll.&amp;nbsp; Dafür ist eine gewisse Flexibilität in der Architektur notwendig. Anpassbarkeit (z.B. der Wegeführung), Umrüstbarkeit (z.B. Änderung der Raumzuordnung), und Erweiterbarkeit sind dabei entscheidend. Um diese sinnvoll zu gestalten und praktikabel umzusetzen, ist die Zusammenarbeit verschiedener Berufsgruppen notwendig – neben den Architekten u.a. auch Spezialisten für Infektionsprävention. Für die Ambulanz war beispielsweise während der Pandemie die Lokalisation im Erdgeschoss sinnvoll, denn so konnten auch Außenbereiche genutzt werden, um Abstandsregelungen umzusetzen. Vos zeigte auch die Umwandlung einer Normalstation in eine COVID-Kohortenstation mit entsprechender Abgrenzung. Ist Ihr Krankenhaus auf die nächste Pandemie vorbereitet? Gibt es zum Beispiel Einzelzimmer zur Isolation und genügend ausreichend belüftete Räumlichkeiten? Vos wies aber auch darauf hin, dass man nicht sicher sagen kann, welche Elemente ein Krankenhaus für die nächste Pandemie geeignet machen – Übertragungswege können variieren, wie man auch in der COVID-19-Pandemie lernen musste. Insofern ist Flexibilität besonders wichtig.   Rose Gallagher aus  Großbritannien  berichtete über  Erfahrungen aus Sicht der Pflege . Seit Aufhebung der Maßnahmen hat es im Vereinigten Königreich über 4 Millionen Fälle gegeben. Die Gesetzgebung (Health and Safety Law) bezieht sich nicht explizit auf das Gesundheitswesen, erklärte Gallagher. Das Risiko für Mitarbeitende im Gesundheitswesen ist aber wesentlich höher als in der Gesamtbevölkerung. Die Bedeutung von Risikoeinschätzungen und Kontrollmaßnahmen ist durch die Pandemie besonders in den Fokus gerückt. Hier ist auch ein Kulturwandel notwendig, um die notwendigen Änderungen gerade bei der Risikobewertung für die Zukunft zu implementieren. Risikoeinschätzung, Leitlinien für die Infektionsprävention und die bestehende Gesetzgebung müssen ineinandergreifen. Gallagher wies darauf hin, dass die sprachliche Formulierung von Vorgaben wesentlichen Einfluss auf die Umsetzung von Maßnahmen hat, beispielsweise drücke „vorzugsweise“ aus, dass man eine Wahl habe. Abschließend ging sie auf die Problematik der Masken ein. Während der Pandemie sei insbesondere zu Beginn nicht darauf geachtet worden, dass FFP-2 oder -3-Masken nicht ohne Pausen den ganzen Tag getragen werden können. U.a. Hautschäden waren die Folge. Am Beispiel von potenziell schädigenden Substanzen erklärte sie, wie eine Risikoeinschätzung eigentlich durchgeführt werden müsste. Für solche Fälle wurde ein Online-Toolkit entwickelt, mit dem Risiken bewertet werden können. Die Pandemie sei also auch eine Chance, zu lernen, sagte Gallagher.   Im dritten EUNETIPS-Symposium berichtete Mulugeta Gebremicael über den Einfluss von  COVID-19 in Afrika . Er betrachtete besonders die Impfkampagne. Am Beispiel anderer Impfungen wie Polio zeigte er den großen Erfolg dieser Kampagnen bei der Verhinderung von Todesfällen. Allerdings stagnierte in den letzten Jahren die Zahl der durchgeimpften Kinder, besonders in Afrika wurde bei der DTP-Impfung die Vollimmunisierung bei fast 20 Mio. Kindern unter einem Jahr nicht erreicht. Fast 14 Mio. Kinder hatten gar keine Dosis erhalten. Erfahrungen z.B. während der Ebola-Epidemie, haben gezeigt, dass solche Impflücken bei Auftreten einer weiteren Gefahrensituation zu Ausbrüchen mit hohen Todeszahlen führen können, z.B. mit Masern, weil Impfkampagnen stagnieren oder nicht zu Ende geführt werden, wegen logistischer Probleme oder auch durch den Lockdown. Entsprechend haben auch während der Pandemie bis Februar 2022 16 afrikanische Länder Maser-Ausbrüche gemeldet, und das Polio-Wildvirus wurde wieder in Malawi nachgewiesen.   Martin Exner sprach über die  deutschen Erfahrungen . Zu Beginn der Pandemie war es problematisch, dass man von der Vorratshaltung weitgehend abgekommen war – entsprechend fehlte es vor allem an Schutzkleidung. Die Bilder aus dem schwer betroffenen italienischen Bergamo hatten großen Einfluss auf die Wahrnehmung der Pandemie. Viele Einzelheiten seien bei dieser Pandemie ungewöhnlich, u.a. die lange Dauer, die viele komplementäre Präventions- und Kontrollmaßnahmen erfordert. Übertragbar sei SARS-CoV-2 schon 3 Tage vor Symptombeginn, und es gebe eine hohe Rate infizierter Personen ohne Symptome. Andererseits gab es explosive Ausbrüche – z.B. traten in der Fleischindustrie in kurzer Zeit über 1400 Fälle auf. In Altenheimen kam es auch zu Übertragungen über das Lüftungssystem. Exner erinnerte an verschiedene Präventionsstrategien: primäre Prävention (z.B. Hygiene, Abstand, Impfung), sekundäre Prävention (u.a. Teststrategien zur frühen Erkennung), tertiäre Prävention (z.B. Kontaktverfolgung, um weitere Verbreitung bei einem Ausbruch zu verhindern). Exner stellte Phasen der Exit-Strategie vor, wie sie von der DGKH Ende März vorgeschlagen wurde. Hygieniker müssten die Systeme am Laufen halten, betonte er, denn weitere Pandemien werden folgen.   
 
 Lesen Sie außerdem:  DGKG-Kongress 2022. Themen der ersten Kongresstage  
 
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            <title type="text">DGKH-Kongress 2022: Themen der ersten Kongresstage</title>
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                  von Dr. Gudrun Westermann   
 
 &amp;nbsp;Neben den Erfahrungen mit der Pandemie ging es an den ersten beiden Kongresstagen u.a. um Psychologie in der Hygiene, um Erfahrungen des ÖGD und um die Vision Null Infektionen. Empathie fördert die Motivation zur Befolgung von Händehygienerichtlinien, so eine Erkenntnis aus der Sitzung „Psychologie in der Hygiene“. Ein interaktives Feedbacksystem soll ebenfalls die Compliance bei der Händehygiene fördern.&amp;nbsp; 
 In der ÖGD-Sitzung ging es um Erfahrungen während der Pandemie in München und Frankfurt am Main, aber auch um wichtige Erkenntnisse aus der Datenauswertung und sinnvolle Ansätze zum Umgang mit lokalen Ausbrüchen. Die Vision Zero ist Ziel einer umfassenden Präventionskultur, und zwar im Hinblick auf Arbeitsunfälle, arbeitsbedingte Erkrankungen, aber natürlich auch auf Infektionen oder postoperative Wundinfektionen. 
 
 &amp;nbsp; 
 Psychologie in der Hygiene &amp;nbsp; 
 Claudia Sassenrath und Kollegen untersuchten den  positiven Einfluss von Empathie auf das Händehygieneverhalten  von Gesundheitsfachpersonal. In einer Online-Studie wurde Gesundheitsfachpersonal an einer deutschen Klinik (N = 68) während der ersten Welle der COVID-19-Pandemie nach ihrer Bewertung der Wichtigkeit und Anwendbarkeit der „5 Momente der Händehygiene“ (WHO, 2009) befragt. Vor der Befragung sollten sich die Befragten gedanklich entweder mit den Folgen einer SARS-CoV-Infektion 2 für die eigene Gesundheit oder aber mit den Konsequenzen für andere Personen auseinandersetzen. Die Ergebnisse stützen die Hypothese, dass insbesondere die Momente der Händehygiene, die darauf abzielen, Patienten und Patientinnen vor Infektionen zu schützen (vor Patientenkontakt sowie vor aseptischer Tätigkeit) als relevanter bewertet werden, wenn der Fokus auf den Folgen für andere liegt. Empathie fördert also anscheinend die Motivation zur Befolgung von Händehygienerichtlinien. In der Diskussion wurde betont, dass dieser Ansatz zwar vielversprechend ist, weitere Untersuchungen aber notwendig sind, um auch eine Nachhaltigkeit der Wirkung zu erzeugen.  Thomas von Lengerke untersuchte ebenfalls  Interventionen für Hygieneteams zur Compliance-Förderung . Zur Prävention von Krankenhausinfektionen ist Compliance mit vielen klinischen Interventionen – im Hinblick auf postoperative Wundinfektionen (PWI) beispielsweise mehr als 20 –notwendig. Die hier vorgestellte WACH-Studie (Wundinfektionen und Antibiotikaverbrauch in der Chirurgie) zielte darauf ab, die entsprechende Leitlinien-Compliance zu erhöhen. Dazu wurden maßgeschneiderte Implementationsinterventionen für die Hygieneteams entwickelt. Es wurde geprüft, ob diese Interventionen im Vergleich zu einer „Usual Practice“-Kontrollgruppe zur Verbesserung der Compliance und damit zur Reduktion von postoperativen Wundinfektionen, MRE-Nachweisen und Antibiotikaverbrauch führten. Es zeigte sich, dass die Implementationsinterventionen die Compliance der klinischen Mitarbeitenden mit PWI-präventiven Interventionen insgesamt signifikant erhöhten.  Bessere Compliance sollte auch mit einem interaktiven  Feedbacksystem zur Händedesinfektion  erreicht werden, wie Paula Zwicker aus Greifswald berichtete. Durch bessere Händehygiene können bis zu 40% der Krankenhausinfektionen vermieden werden. Trotz intensiver Schulungsmaßnahmen liegt die Compliance der Händedesinfektion (HD) jedoch häufig bei lediglich 50%. Ein neuartiges Feedbacksystem, bestehend aus Beacons, die eine Zone um das Patientenbett aufspannen und aus tragbaren Transpondern, ermöglicht jetzt die Erinnerung an die Händedesinfektion durch Vibration, falls sie in einem gesetzten Zeitrahmen ausbleibt. Durch den Einsatz des elektronischen Systems konnte die Compliance bei 3 der 5 Indikationen zur Händedesinfektion signifikant (um 83%) verbessert werden.   Christof Alefelder berichtete, dass mit dem gleichen Feedbacksystem zur Verbesserung der Händehygienecompliance die Reduktion multiresistenter Erreger (MRE) und  Clostridoides difficile  (CDAD) untersucht wurde. Im Rahmen einer prospektiven Prä-Post-Studie über zwei Jahre trug jeder Stationsmitarbeiter einen Sensor, der eine persönliche Rückmeldung über erfolgte Händehygiene-Aktionen gibt. Berechnet wurde dann die Inzidenz der MRE und CDAD pro 100.000 Patiententage. Die Inzidenzdichte von nosokomialen Infektionen mit MRE und CDAD konnte um 51,5% reduziert werden, während es im selben Zeitraum zu keiner Änderung der Inzidenzdichte im restlichen Krankenhaus kam. Auch die Händehygiene-Compliance und der Desinfektionsmittel- Verbrauch konnten gesteigert werden.   
 ÖGD 
 In der ÖGD-Sitzung gab es zwei Vorträge zum  Pandemiemanagement in Kliniken und stationären Pflegeeinrichtungen  in München. Sabine Gleich beschrieb die Aufgaben des ÖGD in der Pandemie und betonte, dass man sich auf unbedingt notwendige Aufgaben beschränken musste. Anhand des Beispiels eines Ausbruchs beschrieb sie die Schwachstellenanalyse. In der betroffenen Klinik gab es eine Unterbesetzung mit Hygienefachpersonal (z.B. keinen voll ausgebildeten Krankenhaus-Hygieniker) und kein etabliertes Ausbruchsmanagement. Die Einrichtung wurde temporär komplett unter Quarantäne gestellt, und es wurden dann nur noch akute Fälle aufgenommen, geplante OPs dagegen abgesagt.  Gleich stellte auch die gesamten verfügbaren Fallzahlen für den Raum München vor und erklärte, dass laut den Leichenschauen doch die Mehrzahl der Verstorbenen an COVID-19 verstorben seien und dies nicht nur Begleiterkrankung war. In Pflegeeinrichtungen hatten 60% der Bewohner eine Corona-Infektion. Gerade bei dementen Bewohnern sind Verhaltensregeln praktisch nicht umzusetzen. Der Personalmangel in den Einrichtungen und hohe Fluktuation verstärkt die Problematik. Insbesondere gibt es zu wenig Hygienefachpersonal. Gleich betonte die Wichtigkeit von Begehungen – diese seien durch Videokonferenzen nicht zu ersetzen. Am Beispiel einer Einrichtung zeigte Gleich, dass vom Hygieneplan über Schulungen bis hin zur Händehygiene in allen Bereichen mangelhaft gearbeitet wurde – dies lässt sich nur bei Begehungen feststellen. In den begangenen Einrichtungen war außerdem durchweg kein korrektes Ausbruchsmanagement nach KRINKO etabliert. Deshalb sind hier für die Zukunft weitergehende Maßnahmen, wie der Erlass einer Hygieneverordnung, erforderlich.  S. Schmidt beschrieb anschließend den  COVID-19-Verlauf in Münchener Kliniken  anhand verschiedener Verlaufskurven. Gerade in Pflegeheimen sind noch einmal viele, vor allem betagte Patienten in den Kliniken gestorben. U.a. zeigte sie die Liegedauer der Patienten – in den ersten Wellen blieben Patienten auf Intensivstationen durchschnittlich 30 Tage. Auch mitten im Sommer gab es noch einmal eine Welle langer Liegedauern, vor allem durch Reiserückkehrer aus Südosteuropa. 28% der Patienten mit COVID-19 auf Intensivstationen sind verstorben, mit einem Durchschnittsalter von 62 Jahren. In der zweiten, aber auch in der vierten Welle ergab sich ein erhöhtes Mortalitätsrisiko. Abschließend erklärte Schmidt, dass die Daten mit anderen Regionen in Deutschland vergleichbar sind. &amp;nbsp; 
     
 Katrin Steul aus Frankfurt am Main berichtete über Erfahrungen von dort und das  Pandemiemanagement in medizinischen und Gemeinschaftsreinrichtungen . Das Gesundheitsamt bildete vier Teams mit jeweils separater Erreichbarkeit für die jeweiligen Einrichtungen per (Mail-) Sammelpostfach: (1) Kliniken, (2) Altenpflegeheime, (3) soziale Einrichtungen sowie (4) Schulen und Kitas. Zu Beginn der Pandemie (bei bekannter Knappheit an Schutzmaterialien) erfolgte durch die Teams auch die Vergabe von Schutzmaterialien bei Bedarf. Die Anforderungen der COVID-19-Pandemie erforderten eine strukturelle Anpassung des ÖGD zur engen Kommunikation mit diesen Einrichtungen und die Fall-Bewertung sowie die Festlegung geeigneter Maßnahmen. Das Ausbruchsmanagement griff bereits ab dem ersten Fall in einer Einrichtung. Im Team Kliniken konnte auch durch die Zusammenarbeit mit KH-Hygiene und Betriebsmedizin eine Klinik von der anderen lernen.  Beratung war hier auch immer wichtig, gerade im Zusammenhang mit der Frage der Einzel- oder Kohortenisolierung un der Bewertung von Fällen, die zuvor nicht bekannt waren – besonders viele solcher Fälle traten natürlich bei hoher Auslastung der Häuser auf. Im Pflegebereich wurde mit dem „Team Altenpflegeheim“ ebenso verfahren. In Pflegeeinrichtungen gab es sehr hohe Sterberaten, anfangs mit einer Sterblichkeit von 25%. Maßnahmen für die Versorgung von pflegebedürftigen Personen gestalteten sich bei teilweise nur begrenzten Ressourcen (Personal, Material, Räumlichkeiten) in den Heimen oft schwierig.  In den sozialen Einrichtungen kam es bis Ende September 2021 zu 84 Ausbrüchen mit 723 Infizierten (oft in Unterkünften für Geflüchtete). Hier galt es, jeweils individuelle Lösungen für die Absonderung zu finden. Erkenntnisse aus den umfangreichen Auswertungen können als „lessons learned“ für evtl. erneute pandemische Lagen diene, so Steul.  Andreas Kolch aus Gütersloh berichtete über das  Management des Ausbruchs in einem Lebensmittelbetrieb . Die Abteilung Gesundheit des Kreises Gütersloh hat frühzeitig das Thema Ausbrüche in Firmen und Pflegeeinrichtungen vom generellen Fallmanagement separiert und eigene Teams für die jeweiligen Bereiche gegründet.  Breit bekannt wurden die Fälle in der fleischverarbeitenden Industrie. Auffallend war in diesem Zusammenhang neben der räumlichen Enge und den schlecht einzuhaltenden AHA-Regeln häufig auch die schlechte Belüftung bzw. ungeeignete Belüftungssysteme, die zur Verbreitung der Erreger sogar über größere Entfernungen innerhalb der Räumlichkeiten beitrugen. In Firmen konnten häufig Settings wie Umkleidebereiche, Sanitärräume und Kantinen als mögliche Orte von Infektionsketten ermittelt werden. In Pflegeeinrichtungen standen eher allgemeine organisatorische Mängel und individuelles Fehlverhalten im Vordergrund.  Ursel Heudorf warf einen Blick auf den  ÖGD als Ganzes in der COVID-19-Pandemie . In dieser Pandemie lief vieles anders und außerhalb der normalen Aufgaben des ÖGD – und dadurch auch „aus dem Ruder“. In der ersten Phase der Pandemie hat der ÖGD im Rahmen des Containments Herausragendes geleistet und die Kurve flach gehalten und Zeit gewonnen. Inzwischen verharrt die Politik seit nunmehr zwei Jahren in der Containment-Phase des Pandemieplans, ohne – wie auf Literatur- und Evidenzgrundlage des Pandemieplans vorgesehen – in die weiteren Phasen des Pandemieplans überzugehen, bemängelte Heudorf. Es kommt dadurch zur Vernachlässigung wichtiger Präventionsaufgaben des ÖGD unter Inkaufnahme erheblicher Kollateralschäden für die Gesellschaft, insbesondere bei Kindern, Kranken und Alten. Dies schadet am Ende wahrscheinlich auch dem ÖGD selbst. Es gibt nur wenige Kommentare aus dem ÖGD, dass das Verharren im Containment und gar das Anstreben einer Null-COVID-Strategie fachlich falsch ist. Es sollte dringend zugunsten einer angemessenen, bewährten Strategie aufgegeben werden, erklärte Heudorf.   
 &amp;nbsp;Vision Zero 
 Die umfassende Präventionsstrategie „Vision Zero“ strebt nach einer  Welt ohne Arbeitsunfälle und arbeitsbedingte Erkrankungen . Auf dieses Ziel muss die Präventionsarbeit immer wieder neu ausgerichtet werden, erklärte Klaus Büscher von der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung (DGUV). Die DGUV stellt besondere Anforderungen an Kliniken, die Patienten mit bestimmten schweren Verletzungen beantragen. Diese Kliniken müssen spezielle personelle, apparative und räumliche Anforderungen erfüllen. Voraussetzung für eine Zulassung ist auch die Erfüllung hygienischer Vorgaben. Büscher berichtet von Erfahrungen aus Besichtigungen und erläuterte Anforderungen an die baulich-funktionelle und betrieblich-organisatorische Gestaltung.   Ines Bank, Hygienefachkraft aus Hildesheim, berichtete über Maßnahmen bei einem Anstieg von postoperativen Wundinfektionen nach hüftendoprothetischen Operationen. Im Jahr 2018 wurde im Rahmen der Surveillance ein  Anstieg von tiefen Wundinfektionen (A3)  beobachtet, der über dem Median des Nationalen Referenzzentrums lag. Es wurden Infektionen mit MSSA, S. epidermidis und Proteus mirabilis nachgewiesen. Durch Fallanalyse und Hospitationen wurden Zusammenhänge erfasst und daraufhin ein Maßnahmenbündel erstellt. Die elektiven Operationen zeigten keine größeren offensichtlichen Zusammenhänge. Es zeigte sich aber ein Optimierungsbedarf beim Screeningverhalten in der präoperativen Phase. Daraufhin wurde eine intensive Mitarbeiterschulung durchgeführt. Es wurden Verfahrensanweisungen zu Dekolonisation und zum Umgang mit positiven MRSA-Patienten bei Operationen erstellt. Interessanterweise wurde auch die Patienten nach ihrer OP zu den Anweisungen befragt, die sie erhalten hatten. Nur so ließen sich die Mängel feststellen. Die intraoperative Phase wurde ebenfalls optimiert, z.B. die Indikationen zum Handschuhwechsel oder das aseptische Abdecken. Für die postoperative Phase lag der Fokus auf den Verbandswechseln und der Messung der Händedesinfektionscompliance. Die Entstehung von postoperativen Wundinfektionen ist ein multifaktorielles Geschehen. Eine systematische Surveillance kombiniert mit der kontinuierlichen Überprüfung der Arbeitsabläufe kann Fehlerquellen in den Arbeitsprozessen minimieren helfen, so Bank.   Anschließend berichtete Ines Bank noch über ein erhöhtes MRSA-Aufkommen auf der neonatologischen/pädiatrischen Intensivstation. Bei der Erregererfassung nach §23 IfSG wurde innerhalb eines Monats ein vermehrtes nosokomiales Aufkommen von MRSA in Screening-, aber auch in klinischen Isolaten verzeichnet. Auch hier erfolgte die Analyse von Zusammenhängen und Gemeinsamkeiten der betroffenen Patienten, das Betrachten von Abläufen und Prozessen und eine Händedesinfektionscompliance-Messung.  Nach Beobachtung von Arbeitsabläufen und Arbeitsprozessen auf der Station sind Interventionsmaßnahmen in mehreren Teilschritten mit allen Beteiligten besprochen und umgesetzt worden. Erreicht werden konnte eine Steigerung der Händedesinfektionscompliance von 67% auf 92%. Mikrobiologische Umgebungsuntersuchungen zeigten, in sensiblen Bereichen wie der Milchküche oder aber der Inkubatoraufbereitung die Reinigung mangelhaft war. Ein Mitarbeiterscreening ergab keinen Hinweis auf eine MRSA-Besiedelung unter den Mitarbeitenden. Nach Einführung und konsequenter Umsetzung des Maßnahmenbündels kam es zur Beendigung des Ausbruches und zu einer Normalisierung der nosokomialen MRSA-Inzidenz. Bank betonte, dass so etwas nur durch kontinuierliche Reflektion der ablaufenden Prozesse erreicht werden kann. Dabei spielt die regelmäßige Anwesenheit des Hygienepersonals auf der Station eine wichtige Rolle. &amp;nbsp; 
 
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            <title type="text">Desinfektion von Tastaturen</title>
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                                            Wann müssen die Tastaturen der PCs in einer Arztpraxis desinfiziert werden und womit? Ist die Desinfektion einmal täglich ausreichend?
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  Frage:  
 Wann müssen die Tastaturen der PCs (in einer Arztpraxis) desinfiziert werden und womit? Ist die Desinfektion einmal täglich ausreichend? Wenn dies der Fall ist, würde ich gerne wissen, warum dies ausreicht und warum man nicht nach jeder Benutzung&amp;nbsp; desinfizieren&amp;nbsp; sollte (ähnlich&amp;nbsp; wie&amp;nbsp; bei&amp;nbsp; der&amp;nbsp; Händedesinfektion, die nach jedem Patientenkontakt selbstverständlich ist)? Welche&amp;nbsp; Vorgehensweise würden Sie empfehlen?* 
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  Antwort:  
 Jede Form von Bedienfläche wird durch die&amp;nbsp; Hände&amp;nbsp; des Bedieners&amp;nbsp; zwangsläufig zumindest transient bakteriell und viral kontaminiert. Dies gilt in besonderer&amp;nbsp; Weise&amp;nbsp; für&amp;nbsp; Tastatur&amp;nbsp; und&amp;nbsp; Maus, die im Fall der Tastatur eine komplexe&amp;nbsp; Oberfläche&amp;nbsp; besitzen&amp;nbsp; und&amp;nbsp; die&amp;nbsp; generell aus Gründen der Ergonomie häufig eine raue Oberfläche aufweisen. Neben Staub können sich Zelldetritus und Fett aus Haut oder Hautpflegeprodukten ablagern. Betroffen sind auch andere Formen von Eingabegeräten wie Trackballs oder Touchscreens [1–8]. 
 Relevant wird diese Kontamination jedoch nur, wenn potenziell pathogene Erreger in infektiöser Dosis von diesen Oberflächen auf die Hände des Anwenders&amp;nbsp; und&amp;nbsp; von&amp;nbsp; dort&amp;nbsp; auf&amp;nbsp; Patienten&amp;nbsp; verschleppt werden. Grundsätzlich ist es sinnvoll, eine  Risikobewertung  durch- zuführen, in welchem Maß das betreffende Gerät eine Rolle bei der Übertragung&amp;nbsp; von&amp;nbsp; Krankheitserregern spielen kann und wie ausgeprägt die Infektionsdisposition der Patienten in der Umgebung dieser Geräte ist [9]. Bei optimal durchgeführter hygienischer&amp;nbsp; Händedesinfektion&amp;nbsp; kann&amp;nbsp; von einer&amp;nbsp; nahezu&amp;nbsp; vollständigen&amp;nbsp; Inaktivierung der transienten Hautflora ausgegangen werden. 
  Die Händedesinfektion unmittelbar nach Patientenkontakt stellt&amp;nbsp; auch&amp;nbsp; immer&amp;nbsp; eine&amp;nbsp; Händedesinfektion vor Bedienung des Computers dar. &amp;nbsp; Werden&amp;nbsp; Schutzhandschuhe&amp;nbsp; zur Vermeidung&amp;nbsp; einer&amp;nbsp; Kontamination&amp;nbsp; der Hände&amp;nbsp; verwendet,&amp;nbsp; müssen&amp;nbsp; diese&amp;nbsp; vor Bedienung des Computers ausgezogen und die Hände desinfiziert werden. Das bedeutet, dass „eigentlich“ keine Tastatur kontaminiert sein dürfte. Im Alltag ist eine optimale Umsetzung der Händehygiene aufgrund einer Vielzahl von Faktoren nicht immer gegeben [10–12]. Gerade um die Kontamination häufiger Handkontaktflächen&amp;nbsp; bzw.&amp;nbsp; des&amp;nbsp; patientennahen Umfelds zu vermeiden, muss eine Verbesserung der Compliance erreicht werden. Eine  routinemäßige desinfizierende Reinigung von Tastaturen , die im klinischen bzw. medizinischen Umfeld eingesetzt werden, ist a priori als&amp;nbsp; Teil&amp;nbsp; eines&amp;nbsp; Multibarriere-Managements im Sinne der Infektionsprävention&amp;nbsp; sinnvoll. 
 Abhängig&amp;nbsp; von&amp;nbsp; der&amp;nbsp; vom Hersteller&amp;nbsp; festgelegten&amp;nbsp; Zweckbestimmung&amp;nbsp; des&amp;nbsp; Rechners&amp;nbsp; kann&amp;nbsp; es&amp;nbsp; sich&amp;nbsp; um ein Medizinprodukt handeln. In diesen Fällen muss der Hersteller Informationen bereitstellen, die eine sichere Anwendung&amp;nbsp; des&amp;nbsp; Produkts&amp;nbsp; ermöglichen. Diese Informationen müssen auch Angaben zur Aufbereitung enthalten. Herkömmliche&amp;nbsp; Tastaturen&amp;nbsp; können aufgrund&amp;nbsp; ihres&amp;nbsp; komplexen&amp;nbsp; Aufbaus oft&amp;nbsp; nicht&amp;nbsp; zuverlässig&amp;nbsp; desinfiziert&amp;nbsp; werden. Darüber hinaus können durch das Eindringen von Flüssigkeit Schäden an den Geräten verursacht werden. Im&amp;nbsp; Handel&amp;nbsp; sind&amp;nbsp; mittlerweile&amp;nbsp; viele verschiedene abwasch- und desinfizierbarer Tastaturen mit und ohne in- tegrierte Touchpads sowie wasserdichte&amp;nbsp; PC-Mäuse,&amp;nbsp; die&amp;nbsp; einer&amp;nbsp; Wisch-&amp;nbsp; oder Tauchdesinfektion unterzogen werden können, erhältlich, deren Einsatz in Risikobereichen (z.B. OP, Intensivstation, etc.)&amp;nbsp; empfohlen&amp;nbsp; werden&amp;nbsp; kann.&amp;nbsp; Einige Tastaturmodelle&amp;nbsp; besitzen&amp;nbsp; eine&amp;nbsp; vollflächig glatte Oberfläche. Dies kann die Zeit, die für eine desinfizierende Reinigung notwendig ist, erheblich reduzieren. Desweiteren gibt es desinfizier- und teilweise&amp;nbsp; auch&amp;nbsp; dampfsterilisierbare Tastaturhüllen&amp;nbsp; für&amp;nbsp; bestehende&amp;nbsp; Systeme. Wichtig beim Auswahlprozess des passenden Modells ist, dass auf die Angaben der Hersteller zur  Desinfektionsmittelauswahl  geachtet wird.  Dabei soll es&amp;nbsp; sich&amp;nbsp; um&amp;nbsp;  Flächendesinfektionsmittel handeln, deren Wirksamkeit durch ein VAH-Zertifikat bzw. eine VAH-Listung&amp;nbsp;  bestätigt&amp;nbsp; ist.&amp;nbsp; Auch&amp;nbsp; soll&amp;nbsp; das&amp;nbsp; Produkt zumindest  begrenzt viruzid  sein. In Abhängigkeit von der epidemiologischen Situation (z.B. Noro- oder Rotavirus-Infektionen) kann es notwendig sein, ggf. zeitlich begrenzt ein Produkt mit dem Wirkspektrum begrenzt viruzid plus oder viruzid zu verwenden [4]. Befindet sich die Tastatur (das Gleiche gilt für Zubehörgeräte wie Computermaus)&amp;nbsp; in&amp;nbsp; unmittelbarer&amp;nbsp; Umgebung eines&amp;nbsp; infektionsgefährdeten&amp;nbsp; Patienten oder in einem Risikobereich (OP), dann sollte&amp;nbsp; die&amp;nbsp; Desinfektion&amp;nbsp;  arbeitstäglich  durchgeführt werden [13]. Eine intermittierende&amp;nbsp; Bestrahlung&amp;nbsp; von&amp;nbsp; Computer-Eingabegeräten&amp;nbsp; mit&amp;nbsp;  ultraviolettem Licht&amp;nbsp;  kann&amp;nbsp; in&amp;nbsp; Abhängigkeit&amp;nbsp; von&amp;nbsp; den gewählten&amp;nbsp; Bestrahlungszyklen&amp;nbsp; zwar die&amp;nbsp; arbeitstägliche&amp;nbsp; Wischdesinfektion ersetzen und zu einer erheblichen Reduktion der mikrobiellen Belastung von Tastaturen führen [14], allerdings steht dem ein relativ hoher technischer Aufwand und die weiterhin bestehende Notwenigkeit&amp;nbsp; zur&amp;nbsp; Reinigung&amp;nbsp; in&amp;nbsp; regelmäßigen Abständen gegenüber.  In&amp;nbsp; jedem&amp;nbsp; Falle&amp;nbsp; aber&amp;nbsp; bleibt&amp;nbsp; festzuhalten, dass die Desinfektion der Tastatur eine flankierende Maßnahme der Infektionsprävention ist, die eine konsequente&amp;nbsp; Händehygiene&amp;nbsp; allenfalls&amp;nbsp; ergänzt.  
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  Literatur  
  1. Hartmann B, Benson M, Junger A et al. Computer keyboard and mouse as a reservoir of pathogens in an intensive care unit. J Clin Monit Comput 2004;18(1):7–12.   2.&amp;nbsp; Fukada T, Iwakiri H, Ozaki M. Anaesthe- tists‘ role in computer keyboard contamination in an operating room. J Hosp Infect 2008;70(2):148–153.   3.&amp;nbsp; Dumford&amp;nbsp; DM&amp;nbsp; 3rd,&amp;nbsp; Neradzic&amp;nbsp; MM,&amp;nbsp; Eck- stein&amp;nbsp; BC,&amp;nbsp; Donskey&amp;nbsp; CJ.&amp;nbsp; What&amp;nbsp; is&amp;nbsp; on&amp;nbsp; that keyboard?&amp;nbsp; Detecting&amp;nbsp; hidden&amp;nbsp; environ- mental&amp;nbsp; reservoirs&amp;nbsp; of&amp;nbsp; Clostridium difficile during an outbreak associated with North American pulsed-field gel electrophoresis type 1 strains. Am J Infect Control 2009. 37(1):15–19.   4.&amp;nbsp; Clay S, Maherchandani S, Malik YS, Goyal SM. Survival on uncommon fomites of fe- line calicivirus, a surrogate of norovirus- es. Am J Infect Control 2006;34(1):41–43.   5.&amp;nbsp; Hospital&amp;nbsp; computer&amp;nbsp; keyboards&amp;nbsp; and keyboard&amp;nbsp; covers&amp;nbsp; harbor&amp;nbsp; potentially harmful&amp;nbsp; bacteria.&amp;nbsp; Hosp&amp;nbsp; Health&amp;nbsp; Netw 2005;79(5):81–82. 6.&amp;nbsp; Engelhart S, Fischnaller E, Simon A, Ge- bel J, Büttgen S, Exner M. Microbial con- tamination&amp;nbsp; of&amp;nbsp; computer&amp;nbsp; user&amp;nbsp; interfaces (keyboard, mouse) in a tertiary care centre under conditions of practice. HygMed 2008;33(12):456–459.   7.&amp;nbsp; Wilson AP, Ostro P, Magnussen M, Cooper B, Keyboard Study Group. Laboratory and in-use assessment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus contamination&amp;nbsp; of ergonomic computer keyboards for ward use. Am J Infect Control 2008;36(10):e19– 25.   8.&amp;nbsp; Koscova J, Hurnikova Z, Pistl J, Degree of Bacterial Contamination of Mobile Phone and Computer Keyboard Surfaces and Ef- ficacy of Disinfection with Chlorhexidine Digluconate&amp;nbsp; and&amp;nbsp; Triclosan&amp;nbsp; to&amp;nbsp; Its&amp;nbsp; Reduction. Int J Environ Res Public Health 2018; 15(10).   9.&amp;nbsp;  Robert Koch-Institut, Was ist beim Einsatz von Personal Computern (PC) und Notebooks im Bereich der Patientenversorgung in Einrichtungen des Gesundheitswesens zu&amp;nbsp; berücksichtigen? &amp;nbsp;    10. Boyce JM, D. Pittet D. Guideline for Hand Hygiene in Health-Care Settings: recom- mendations&amp;nbsp; of&amp;nbsp; the&amp;nbsp; Healthcare&amp;nbsp; Infection Control&amp;nbsp; Practices&amp;nbsp; Advisory&amp;nbsp; Committee and the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. Infect Control Hosp Epidemiol 2002;23(12 Suppl):S3–40.   11. Wilson AP, Hayman S, Folan P et al. Computer keyboards and the spread of MRSA. J Hosp Infect 2006;62(3):390–392.   12. Rutala WA, White MS, Gergen MF, Weber DJ. Bacterial contamination of keyboards: efficacy&amp;nbsp; and&amp;nbsp; functional&amp;nbsp; impact&amp;nbsp; of&amp;nbsp; disin- fectants.&amp;nbsp; Infect&amp;nbsp; Control&amp;nbsp; Hosp&amp;nbsp; Epidemiol 2006;27(4):372–377.   13. Kramer&amp;nbsp; A,&amp;nbsp; Schwebke&amp;nbsp; I,&amp;nbsp; Kampf&amp;nbsp; G.&amp;nbsp; How long do nosocomial pathogens persist on inanimate surfaces? A systematic review. BMC Infect Dis 2006;6:130.   14. Gostine A, Gostine D, Donohue C, Carlstrom&amp;nbsp; L.&amp;nbsp; Evaluating&amp;nbsp; the&amp;nbsp; effectiveness&amp;nbsp; of ultraviolet-C lamps for reducing keyboard contamination in the intensive care unit: A longitudinal analysis. Am J Infect Con- trol 2016;44(10):1089–1094.  
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  *&amp;nbsp; Diese Frage an die Desinfektionsmittel-Kommission des VAH wurde von Dr. med.Johannes Tatzel und Prof. Dr. Peter Heeg, Mitglied&amp;nbsp; der Desinfektionsmittel-Kommission im VAH, beantwortet. Die Antworten geben die Expertenmeinung der Autoren,&amp;nbsp; jedoch nicht notwendigerweise den Konsens der Kommission wieder. Vollständig überarbeitet mit Stand Mai 2019. Erstveröffentlichung: Heeg P, Christiansen C. HygMed 2012; (37)3: 98–99  
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