En 2016, un tribunal de grande instance a jugé que les responsabilités d’un service de stérilisation allaient au delà, en se devant de garantir la tracabilité de chacun des instruments utilisés lors d’une intervention chirurgicale. Cette décision de justice fait suite à l’oubli d’une pince de Halstead dans l’abdomen d’une patiente à l’issue d’une intervention. Si la responsabilité du chirurgien comme celle des infirmières instrumentistes chargées du comptage des instruments ont été retenues, l’unité de stérilisation a été mise en cause pour négligence entraînant persistance et aggravation des préjudices chez la plaignante.
Nos méthodes de travail, nos outils et nos moyens permettent-ils aujourd’hui de garantir la vérification de la restitution de l’ensemble des instruments d’un plateau opératoire ? Il s’agit d’assurer une traçabilité totale et complète de chaque élément composant un plateau opératoire. L’immatriculation individuelle des instruments (UDI) et leur marquage data matrix ou RIFD sont des solutions technologiques adaptées et disponibles qui permettent d’atteindre ce but. La traçabilité individuelle des instruments serait alors réalisée et chaque manquants repérés puis localisés.
Des précurseurs ont déjà travaillé dans cette voie et continuent en s’appuyant sur le développement de processus automatisés (robots de tri). Ces solutions d’avenir sont inévitables car chacun de nous, chaque usager, exige chaque jour davantage de sécurité. Il n’est pas de la responsabilité d’un service de stérilisation de se substituer aux obligations des professionnels du bloc opératoire mais il est de son devoir de concourir à la sécurité de tous les patients.
Christophe Lambert, co-éditeur
Photo: Instruclean
traçage individuel des instruments = solution pour signaler un oubli d'instrument?
Toute stérilisation qui trace la recomposition des boîtes d'instruments par un logiciel de traçabilité constate de facto le manque d'un ou plusieurs instruments au retour d'une boîte.
Cette information est aujourd'hui transmise de façon passive par le biais de l'étiquette et ne parvient donc pas forcément à l'équipe chirurgicale ayant effectué l'acte précédent et avec un retard certain.
Le jugement cité dans l'article de C Lambert constate que ce manque d'instruments n'a pas été signalé à l'équipe opératoire par la stérilisation.
Il faut donc en conclure que la liste des instruments manquants pour la première fois lors de la recomposition devrait être automatiquement transmise p ex par email au chirurgien ayant effectué l'opération afin de toucher les acteurs concernés dans un laps de temps assez court vu que les robots de tri sont encore très peu disponibles.
Les éditeurs de logiciel pourraient faire évoluer les logiciels dans ce sens et j'insiste bien sur le fait que les listes envoyés ne doivent concerner que les instruments qui manquent pour la première fois lors de la recomposition. L'envoi du mail sousentend également la possibilité de rédiger un texte personalisé indiquant par exemple: sous réserve que l'instrument n'ait pas été retiré pour envoi en réparation ou oubli dans la salle.
Bien entendu un contrôle directement en fin d'intervention et tracé dans le logiciel de traçabilité serait le moyen le plus efficace et le plus rapide