Liebe Leserinnen, liebe Leser,
Antiseptic Stewardship
Die Therapie und die Prävention von Wundinfektionen mit Antiseptika haben aufgrund der Resistenzentwicklung gegen Antibiotika, der Risiken allergischer und anaphylaktischer Nebenwirkungen bei topischer Anwendung von Antibiotika und der Verfügbarkeit hoch wirksamer gut verträglicher Antiseptika ohne diese Risiken eine Renaissance erlebt. Zielsetzung von Antiseptic Stewardship ist die Eindämmung der Selektion Antibiotika-resistenter Bakterien, ggf. auch Pilze, durch Einsatz von Antiseptika anstatt von Antibiotika, sofern dadurch eine vergleichbare oder höhere Effektivität zu erwarten ist. In diesem Fall sind Antiseptika auszuwählen, gegen die auf Grund des Wirkungsmechanismus keine Resistenzentwicklung bekannt und zu befürchten ist. Das trifft zu für Hypochlorit, Octenidin, Polihexanid, Essigsäure und PVP-Iod. Diese Wirkstoffe erfüllen die Anforderungen an die antiseptische Wirksamkeit, d.h. Abtötung in vitro ≥ 3 log10 bei wundtypischer Belastung und sind gegen Biofilme wirksam. Dagegen ist aufgrund des mikrobiostatischen Wirkungsmechanismus gegen Chlorhexidin, Triclosan und Silberionen einschließlich Silbernanopartikeln eine Resistenzentwicklung mit Kreuzresistenz gegen Antibiotika potentiell relevant.
Wundverträglichkeit
Ein weiteres Kriterium für die Auswahl von Antiseptika ist die Wundverträglichkeit. Antiseptika sollten analog verträglich sein wie Wasser, Ringer- und physiologische Kochsalzlösung oder inerte Hydrogele; im Idealfall wird die Wundheilung gefördert. Während die Wundheilung durch Octenidin nicht gehemmt wird, fördern Polihexanid, Hypochlorit und Essigsäure die Wundheilung. Im Unterschied dazu können Silberionen und PVP-Iod zu einer Wundheilungshemmung führen.
Indikationen der Wundantiseptik
Damit die infizierte bzw. kritisch kolonisierte Wunde heilen kann, muss sie antiseptisch saniert werden. Eine Entscheidungshilfe für den therapeutischen Einsatz von Antiseptika in der Wundbehandlung ist der Therapeutische Index für Lokale Infektionen (TILI)-Score [1]. Bei folgenden Situationen ist die Indikation zur antiseptischen Wundtherapie gegeben:
- Chirurgische septische Wunde
- freier Eiter
- Nachweis von P. aeruginosa und mindestens 2 der nachfolgenden Zeichen einer lokalen Infektion: Rubor, Calor, Tumor, Dolor, Functio laesa
- gleichzeitiges Vorhandensein der folgenden 6 klinischen Parameter: Periläsionales Erythem, Überwärmung, Ödem, Verhärtung, Schwellung und/oder Nekrose, spontaner Schmerz oder Druckschmerz, Stagnation der Wundheilung sowie Anstieg und/oder Änderung der Farbe oder des Geruchs des Exsudats.
Durch die frühzeitige Anwendung von Antiseptika soll die Entstehung einer Infektion verhindert werden. Typische Indikationen sind:
- kontaminierte Weichteil- und Extremitätenverletzungen nach Débridement und
- Verbrennung > 15% Körperoberfläche.
Obwohl jede Wunde kontaminiert sein kann, entwickelt nicht jede kontaminierte Wunde eine Infektion. Hier gibt der Wounds-at-Risk(W.A.R.)-Score eine Entscheidungshilfe, ob Antiseptika prophylaktisch eingesetzt werden sollen [2].
Zunehmend an Bedeutung gewinnt die Prävention postoperativer Wundinfektionen (Surgical Site Infections, SSI) durch Antiseptik. Die Rationale ist, dass das OP-Feld vor Verschluss vor allem durch Freisetzung der residenten tiefen Hautflora aus der Wundumgebung in das OP-Feld mikrobiell kontaminiert wird. Die Elimination des mikrobiellen Bioburden im OP-Feld vor chirurgischem Wundverschluss ist vor allem vor dem Einsetzen alloplastischer Implantate zur Verhinderung der frühen Biofilmbildung bedeutungsvoll. Durch die Einführung antiseptischer Lösungen ohne lokale Reizwirkung zeichnet sich seit 2015 der zunehmende Trend zur antiseptischen Spülung des OP-Felds vor der Wundnaht ab. Weitere Möglichkeiten zur Prävention von SSI sind der Einsatz antiseptischer Wundauflagen am Austritt des Fixateur externe und auf die frisch verschlossene Wunde, nachgewiesen in der Kardiochirurgie. Zur antiseptischen Spülung kommen Lösungen mit Polihexanid, Hypochlorit und PVP-Iod infrage. Dagegen ist durch Spülung mit physiologischer Kochsalzoder Ringerlösung keine Herabsetzung der SSI-Rate erreichbar [3]. Ebenso konnte für die Spülung mit Leitungswasser kein Einfluss auf die mikrobielle Kolonisation nachgewiesen werden [4].
Wundreinigung
Es gibt zunehmend Erkenntnisse, dass Leitungswasser in Form des Ausduschens zur Reinigung offener, sekundär heilender oder chronischer Wunden eingesetzt werden kann, sofern keine antiseptische Wirksamkeit benötigt wird. Die Rationale hierfür ist, dass sich die Infektionsrate in verschiedenen Indikationsgebieten nicht von der Anwendung physiologischer Kochsalzlösung, destillierten Wassers oder Leitungswassers unterschied [5, 6]. Dabei ist zu differenzieren, dass Wundspülungen mit steriler Flüssigkeit durchzuführen sind, was aus Zapfstellen mit endständigem Sterilfilter einfach in der Praxis realisierbar ist. Wenn Wasser zur Wundreinigung genutzt wird, muss es dem Standard entsprechen, dem Arzneimittel und Medizinprodukte zur Anwendung an der Wunde genügen müssen [7]. Da unmittelbar aus dem Hahn entnommenes Trinkwasser diesem Standard nicht entsprechen kann, ist seine Anwendung zur Wundspülung nur im Notfall vertretbar [8]. Bei Verwendung endständiger Sterilfilter am Wasserauslass kann Trinkwasser jedoch die nötige mikrobiologische Reinheit erreichen [9]. Allerdings sollten die Filter, sofern sie keine Endotoxine zurückhalten, täglich gewechselt werden, da es bei hoher mikrobieller Belastung des Trinkwassers speciesabhängig zur Ansammlung der Mikroorganismen auf der Filterinnenseite kommt. Mit zunehmender Freisetzung von Endotoxinen kommt es zum Durchbruch der Endotoxine, wobei der Zeitpunkt von der mikrobiellen Belastung abhängt [Kramer, unveröff.]. In der Veröffentlichung von Lampl wird die vom RKI für den Notfall akzeptierte Verwendung zur Spülung mit Leitungswasser auf weitere Ausnahmefällen wie z.B. perianale Wunden erweitert. Wird für derartige Ausnahmen dem Patienten die Spülung mit Trinkwasser im häuslichen Umfeld empfohlen, setzt das die Aufklärung über das geringe Infektionsrisiko, das durch im Trinkwasser enthaltene Mikroorganismen gegeben ist, voraus.
Auswahl von Antiseptika
Unter Berücksichtigung der Indikationsstellung wurden die zur Verfügung stehenden Befunde von der in vitro-Testung bis zum RCT und Metaanalysen zu einer plausiblen Synopse zusammengeführt und daraus Empfehlungen zur Wirkstoffauswahl abgeleitet.
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Autoren:
Prof. Dr. med. Axel Kramer, Institut für Hygiene und Umweltmedizin, Universitätsmedizin Greifswald
Prof. Dr. med. Joachim Dissemond, Klinik und Poliklinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie, Universitätsklinikum Essen
Literatur
- Dissemond J, Gerber V, Kramer A. Description of the New Score TILI (Therapeutic Index for Local Infection) for Indication of Local Infected Wounds in Daily Practice. 29th Conference of the European Wound Management Association, Gothenburg Sweden, 6th June, 2019.
- Dissemond J, Assadian O, Gerber V, Kingsley A, Kramer A, Leaper DJ, Mosti G, Piatkowski de Grzymala A, Riepe G, Risse A, Romanelli M, Strohal R, Traber J, Vasel-Biergans A, Wild T, Eberlein T. Classification of wounds at risk and their antimicrobial treatment with polihexanide: a practice-oriented expert recommendation. Skin Pharmacol Physiol 2011; 24(5): 245–255.
- Norman G, Atkinson RA, Smith TA, Rowlands C, Rithalia AD, Crosbie EJ, Dumville JC. Intracavity lavage and wound irrigation for prevention of surgical site infection. Cochrane Database Syst Rev 2017; 10: CD012234.
- Resende M, Hochman B, Gragnani A, Viega DF, Damasceno C, Juliano Y, Ferreira L. Tap water has no influence on microbial colonization of skin wounds in rats. Wounds 2012; 24(9): 275-82.
- Zamani M, Panah FS, Esmailian M, Azizkhani R, Yoosefian Z, Soltani M. Effects of irrigation with different solution on incidence of wound infection. Iran J Emerg Med 2015; 2(2): 64–69.
- Resende MM, Rocha CA, Corrêa NF, Veiga RR, Passos SJ, Novo NF, Juliano Y, Damasceno CA. Tap water versus sterile saline solution in the colonisation of skin wounds. Int Wound J 2016; 13(4): 526–530.
- Hübner HO, Assadian O, Müller G, Kramer A. Anforderungen an die Wundreinigung mit Wasser. GMS Krankenhaushyg Interdiszip 2007;2(2): Doc61.
- Robert-Koch Institut: Wundreinigung/Trinkwasser. Können Wunden mittels Trinkwasser gereinigt werden? https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/Krankenhaushygiene/ThemenAZ/W/Wundreinig.html
- Daeschlein G, Krüger WH, Selepko C, Rochow M, Dölken G, Kramer A. Hygienic safety of reusable tap water filters (Germlyser®) with an operating time of 4 or 8 weeks in a haematological oncology transplantation unit. BMC Infect Dis 2007; 7: 45.
