Expertenpanel „Update chronische Wunde“ am 10. Oktober 2019
URGO GmbH, Justus-von-Liebig Str. 16, 66280 Sulzbach, www.urgo.de
Eine kürzlich veröffentlichte bundesweite Befragung zur Versorgung von Menschen mit chronischen Wunden in Deutschland deckt verschiedene kritische Faktoren, wie z.B. fehlende Standards in Diagnose und Therapie oder die mangelnde Kommunikation aufgrund fehlender Prozesse in der Grundversorgung auf [1]. Protz et al. [2] sehen als mögliche Maßnahmen zur Verbesserung die Etablierung und Evaluation innovativer Behandlungsstrukturen sowie die leitliniengerechte Versorgung.
Auch das aktuelle Abschlusspapier des Expertenrates „Strukturentwicklung Wundmanagement“ stellt fest: „Insbesondere ein einheitliches und zielgerichtetes Handeln aller an der Behandlung von chronischen Wunden Beteiligten sowie eine frühe und schnelle Intervention ist von elementarer Bedeutung für eine rasche Wundheilung und somit wesentlicher Einflussfaktor auf die Lebensqualität des Patienten.“ und meint weiter „Definierte Diagnostik-Ansätze und Behandlungspfade schaffen eine Übersicht nötiger Einzelschritte, ...“ [3].
Im Rahmen eines multidisziplinären Panels unter dem Titel „Update chronische Wunde“ diskutierten am 10. Oktober 2019 in Frankfurt Experten verschiedenster Fachdisziplinen, wie Diabetologie, Gefäßchirurgie und Dermatologie die vielschichtigen Herausforderungen in der multidisziplinären und komplexen Therapie von Patienten mit Diabetischen Fußulzera (DFU). Diese medizinisch und versorgungstechnisch besonders komplexe Komplikation des Diabetes mellitus erfordert in besonderem Maß eine rasche, strukturierte und transsektorale Versorgung für die einheitlich strukturierte Behandlungspfade eine Hilfe sein können.
Jeder vierte Diabetiker erleidet im Laufe seines Lebens ein diabetisches Fußsyndrom (DFS). In Deutschland entstehen jährlich ca. 200.000 solcher Fußläsionen, die meist in eine chronische Wunde, ein Diabetisches Fußulkus (DFU) übergehen. Das diabetische Fußulkus ist die mit Abstand häufigste Ursache für Amputationen. Therapieziele sind je nach Schweregrad neben einer Verkürzung der Wundheilungszeit die Erhaltung des Fußes und des Beines. Während die Anzahl der Majoramputionen trotz des demographischen Wandels reduziert werden konnte, kann eine weitere Reduktion der Minoramputationen nur durch eine Verbesserung der strukturierten Versorgung erreicht werden, so Prof. Dr. Ralf Lobmann (Stuttgart).
Als besondere Herausforderungen nannten die Experten neben der Verbesserung der Differentialdiagnostik und der strukturierten Therapie, die Koordination und Überleitung der Patienten, die Kooperation der verschiedenen Disziplinen, die Wirtschaftlichkeit und die Adhärenz der Patienten.
In Impulsvorträgen wurden aktuelle Studienergebnisse (RCTs) zum Diabetischen Fuß vorgestellt. So präsentierte Dr. Holger Lawall (Ettlingen) die DiaFu-Studie zur Unterdruck-Therapie [4]. Die Ergebnisse der Explorer-Studie [5] mit proteaseninhibierenden TLC-Sucrose-Octasulfat-Wundauflagen stellte Prof. Dr. Lobmann (Stuttgart) vor.
Nach Jeffcoate et al. (2016) sollte sich die Bewertung klinischer Studien zum DFU an einem 21-Punkte-System zu Studiendesign, -verlauf, -durchführung, -ergebnissen und Studienbericht orientieren [6]. Wie alle chronischen Wunden, zeigen auch DFU erhöhte Level an Matrix-Metalloproteinasen (MMPs), die zu einer verzögerten Wundheilung führen. Die zügige Wundheilung ist gerade beim DFU besonders wichtig. Wie Explorer gezeigt hat, wurden in der Interventionsgruppe mit TLC-Sucrose-Octasulfat-Wundauflagen im Vergleich zur Kontrollgruppe mehr Wunden abgeheilt. Darüber hinaus war die Zeit bis zur vollständigen Wundheilung signifikant verkürzt. [5] Neben der daraus resultierenden Reduktion des Infektions- und Amputationsrisikos hat die schnellere Wundheilung auch ökonomische Vorteile [7].
Aus gefäßchirurgischer Perspektive sollte bei gesicherter Indikationsstellung zur Antibiotikatherapie (WiFi-Score und RKI-Empfehlungen) und zu einer Intervention bei pAVK durch frühzeitiges Einleiten der Therapie die Überführung der Befunde in geringere Stadien erreicht werden. Dazu präsentierte Dr. Wolfgang Tigges (Hamburg) diese modifizierte Skala nach Wagner-Armstrong (s. Abb. 1).
Abb. 1: Skala zur Einteilung der Schwergrade eines DFU modifiziert nach Wagner Armstrong. Mind. ein Kriterium aus 4 oder 5 kann ein Hinweis auf ein komplexes DFU sein.
© Dr. Wolfgang Tigges
Aus diabetologischer Perspektive diskutierte Dr. Alexander Risse (Dortmund), in wieweit die Ergebnisse klinischer Studien auf den klinischen Praxisalltag transferiert werden können. Neben der Stoffwechselführung und der Druckentlastung kann auch die lokale Wundtherapie entscheidend zum Therapieerfolg beitragen [5].
Aus dem Blickwinkel der Dermatologie ist nach Prof. Dr. Joachim Dissemond (Essen) zunächst die Differentialdiagnostik entscheidend. Trotz zahlreicher Fortschritte bewegt sich die Wundtherapie auch 2019 oft noch zwischen den Extremen der Unter- und Überversorgung. Für die Auswahl geeigneter Wundauflagen kann das „M.O.I.S.T.-Konzept“ eine Orientierungshilfe darstellen. Das „S.“ steht dabei für „supporting strategies“, wie z.B. MMP-modulierende (inhibierende) Maßnahmen. Auch das Kriterium der Evidenz sollte ein Entscheidungskriterium sein.
Die Komplexität des DFU stellt besonders hohe Anforderungen an Therapie und Versorgung. Daraus ergeben sich u.a. folgende Fragen:
- Wie können DFU-Patienten zügig in eine spezialisierte Versorgung überführt werden?
- Durch wen, wo und wie oft erfolgt die Nachbetreuung von DFU-Patienten nach Abheilung der Wunde?
Dr. Stephan Morbach (Soest) präsentierte den Fast-Track Behandlungspfad für DFU (s. Abb. 2), der einfach anzuwenden ist und alle Behandler bei der multidisziplinären Zusammenarbeit im Sinne einer strukturierten Therapie unterstützen kann. Dadurch kann die zügige Überleitung von Patienten mit DFU, die eine verzögerte Heilung zeigen, kompliziert oder komplex sind, verbessert werden [8,9].
Weitere individuell angepasste Behandlungspfade für die lokale Wundtherapie bei DFU können die Einrichtungen und Anwender aus allen Fachdisziplinen in der strukturierten Versorgung unterstützen.
Die Überlegenheit von Wundauflagen mit TLC-Sucrose-Octasulfat wurde in der doppelt verblindeten klinischen Endpunkt-Studie Explorer für das neuroischämische DFU nachgewiesen [5]. Zahlreiche weitere Studien belegen die Evidenz dieser Wundauflagen auch für andere Indikationen [10–14]. Auf Basis dieser Evidenz empfiehlt die englische Gesundheitsbehörde NICE Wundauflagen mit TLC-Sucrose-Octasulfat (UrgoStart®) zur Therapie von Unterschenkelulzera und Diabetischen Fußulzera [15].
In ihrer aktuellen Leitlinie zum DFU empfiehlt die International Working Group on Diabetic Foot (IWGDF) erstmals eine spezifische Gruppe von Lokaltherapien, u. a. TLC-Sucrose-Octasulfat-Wundauflagen, für definierte Fälle des DFS, die trotz bester Standardversorgung keine Heilungstendenz aufweisen [16].
Abb. 2.: Fast-Track Behandlungspfad für die Diabetische Fußulzeration nach [8].
Die neue Ausgabe der WUNDmanagement erscheint am 19. November 2019.
Literatur:
[1] Augustin M., Protz K., Gerber V. Studie – Versorgung von Menschen mit chronischen Wunden in Deutschland: Status quo aus Sicht der versorgenden Experten. WUNDmanagement 2019; 13. Jhg. (1); 12–19.
[2] Protz K., Augustin M., Hagenström K. Übersicht – Ist-Zustand der Versorgung von Menschen mit chronischen Wunden in Deutschland. WUNDmanagement 2019; 13. Jhg. (1); 6–11.
[4] N17-01A_Abschlussbericht_Vakuumversiegelungstherapie-von-Wunden-mit-intendierter-sekundaerer-Wundheilung_V1-1%20(1).pdf.
[5] Edmonds M, Lázaro-Martínez JL, Alfayate-García JM et al. Sucrose octasulfate dressing versus control dressing in patients with neuroischaemic diabetic foot ulcers (Explorer): an international, multicentre, double-blind, randomised, controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2018; 6(3);186–196.
[6] Jeffcoate W.J. et al Reporting standards of studies and papers on the prevention and management of foot ulcers in diabetes: required details and markers of good quality. Lancet Diabetes Endocrinol 2016; 4: 781–88.
[7] Lobmann R. et al. Cost-effectiveness of a TLC-sucrose octasulfate dressing compared to a neutral control dressing for treatment of diabetic foot ulcers. Journal of Wound Care; Submitted.
[8] Meloni M. et al. Fast-track pathway: an easy-to-use tool to reduce delayed referral and amputations in diabetic patients with foot ulceration. The Diabetic foot Journal 2019; 22 (2); 38–47.
[9] Lobmann et al. Best Practice-Empfehlung für einen Behandlungspfad bei diabetischen Fußulzera (DFU). Thieme Praxis Report; Dezember 2019: 1-24.
[10] Meaume S. et al. A randomized, controlled, double-blind prospective trial with a Lipido-Colloid Technology-Nano-OligoSaccharide Factor wound dressing in the local management of venous leg ulcers. Wound Rep Reg 2012; 20; 500–511.
[11] Schmutz J.-L., Meaume S., Fays S. Evaluation of the nano-oligosaccharide factor lipido-colloid matrix in the local management of venous leg ulcers: results of a randomised, controlled trial. International Wound Journal 2008; 5(2); 172–182.
[12] Sigal M.-L., Addala A., Maillard H. Evaluation of TLC-NOSF dressing with poly-absorbent fibres in exuding leg ulcers: two multicentric, single-arm, prospective, open-label clinical trials. Journal of Wound Care 2019; 28 (3): 164–175.
[13] Richard J.L., Martini J, Bonello Faraill M.M. Management of diabetic foot ulcers with a TLC-NOSF wound dressing. Journal of Wound Care Vol 21. No 3, March 2012.
[14] Münter KC, Meaume S., Augustin M. et al. Die Realität der Routinepraxis: eine gepoolte Datenanalyse chronischer Wunden, die mit TLC-NOSF-Wundauflagen behandelt wurden. J von Wound Care 2017 Feb; 26 (2): S4-15. Erratum in J Wundversorgung. 2017 Mär 2; 26 (3): 153.
[15] NICE-Empfehlungen von Wounds UK (2019) für den UrgoStartTM-Behandlungsbereich. Einfach gemacht. London: Wunden UK. Atkin L. Erhältlich unter: www.wounds-uk.com/made-easy.
[16] Rayman G., Vas P., Dhatariya K. et al. - im Namen der Internationalen Arbeitsgruppe für den diabetischen Fuß (IWGDF) IWGDF-Leitfaden 2019. IWGDF-Richtlinien zur Prävention und Behandlung von diabetischer Fußkrankheit (https://iwgdfguidelines.org/wound-healing-interventions-guideline/).
