Können Patientenschulungen neue Druckgeschwüre verhindern?

© iStock.com/haru_natsu_kobo. Evidenz gegeben?

Cochrane Corner

In der  WUNDmanagement werden regelmäßig Cochrane Reviews in Zusammenarbeit mit Cochrane Deutschland veröffentlicht.  Ziel der Serie ist es, Forschungsergebnisse schneller und direkter Fachpersonen zur Verfügung zu stellen.

Gastautor Martin Motzkus, Fachreferent für Wundversorgung, kommentiert die Ergebnisse und ordnet sie in die gängige Praxis der Wundversorgung ein.

Fragestellung des Cochrane Review

Dieser Review beschäftigt sich mit der Frage, wie sich eine Schulung von Patienten und/oder pflegenden Laien auf die Vorbeugung von Dekubitus bei Risikopersonen in allen Pflegebereichen auswirkt.

Hintergrund

Druckgeschwüre (Dekubitus) sind Verletzungen der Haut und des darunter liegenden Gewebes, die am häufigsten an Knochenvorsprüngen wie den Hüften und Fersen infolge von Druck- und Scherkräften auftreten. Dekubitus verursachen Schmerzen, Unwohlsein, längere Krankenhausaufenthalte und eine verringerte Lebensqualität. Außerdem ist ihre Behandlung sehr kostspielig und beansprucht erhebliche Anteile von Budgets in der Gesundheitsversorgung. Dekubitus sind weitgehend vermeidbar, und eine gezielte Aufklärung der Patienten und ihrer Pflegenden wird als wichtig erachtet.

Ziele

Ziel des Reviews war die Bewertung der Wirkungen der Schulung von Patienten und/oder pflegenden Laien auf die Vorbeugung von Dekubitus bei Risikopersonen in allen Pflegebereichen.

Suchstrategie

Wir durchsuchten im Juni 2019 das Cochrane Wounds Specialised Register, das Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), Ovid MEDLINE (einschließlich In-Process & Other Non-Indexed Citations), Ovid Embase, Ovid PsycINFO und EBSCO CINAHL Plus.
Außerdem suchten wir in Registern für klinische Studien nach laufenden und unveröffentlichten Studien. Es gab keine Einschränkungen hinsichtlich der Sprache, des Datums der Veröffentlichung oder dem Umfeld, in dem die Studien durchgeführt wurden.

Einschlusskriterien

Wir schlossen randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) ein, in die Menschen jeden Alters mit einem Dekubitusrisiko eingeschlossen wurden, sowie RCTs, in die diejenigen Menschen eingeschlossen wurden, die eine Person mit einem Dekubitusrisiko informell pflegen.

Datensammlung und -analyse

Zwei Review-Autoren führten unabhängig voneinander die Studienauswahl, die Datenextraktion und die Bewertung des Risikos für Bias sowie der Vertrauenswürdigkeit der Evidenz mit GRADE durch.

Hauptergebnisse

Insgesamt schlossen wir zehn Studien mit elf Publikationen (2.261 analysierte Teilnehmende) in unseren Review ein. Sieben richteten ihre Intervention an Personen mit einem Dekubitusrisiko und erhoben Ergebnisse bei diesen Risikopersonen; zwei richteten sich an Risikopersonen und ihre pflegenden Angehörigen und erhoben Ergebnisse bei den Risikopersonen, die von ihren Familien gepflegt wurden; und eine richtete sich nur an pflegende Laien und erhob Ergebnisse bei den Risikopersonen, die sie pflegten. Es gab zwei Hauptarten von Interventionen: die Bereitstellung von Informationen zur Vorbeugung von Dekubitus und der Einsatz verschiedener Arten von Schulungsprogrammen.

Bereitstellung von Informationen über die Vorbeugung von Druckgeschwüren

Drei Studien (237 Teilnehmende) berichteten Daten für diesen Vergleich: In zwei Studien wurden die Informationen direkt an die gefährdeten Personen und ihre Betreuer übermittelt, in der dritten wurden die Informationen an pflegende Laien übermittelt. Da die Daten statistisch nicht zusammengefasst werden konnten, werden die Daten der einzelnen Studien dargestellt. Die Evidenz für die primären Endpunkte ist von sehr niedriger Vertrauenswürdigkeit (zweimal herabgestuft wegen Studienbeschränkungen und zweimal wegen unzureichender Genauigkeit der Ergebnisse). Wir sind unsicher, ob die kombinierte Verwendung eines Handbuches zur Selbstunterweisung und einer persönlichen Patientenschulung und -beratung im Vergleich zu einem Handbuch zu einer alleinigen Selbstunterweisung den Anteil der Risikopatienten, die einen neuen Dekubitus entwickeln, verringert (Risikoverhältnis (RR) 0,40, 95 % Konfidenzintervall (KI) 0,14 bis 1,18), oder ob eine Selbstunterweisung der Pflegenden und persönliche Beratung im Vergleich zu einer alleinigen Selbstunterweisung den Anteil der Risikopatienten, die einen neuen Dekubitus entwickeln, verringert (RR 2,05, 95 % KI 0,19 bis 21,70).

Wir sind unsicher, ob der Einsatz von häuslichem Training im Vergleich zu routinemäßigem stationären Training den Anteil der Risikopatienten, die einen neuen Dekubitus entwickeln, verringert (RR 0,53, 95 % KI 0,27 bis 1,02).

Eine Studie untersuchte den sekundären Endpunkt Patientenwissen zur Vorbeugung von Dekubitus; da jedoch keine verwertbaren Daten zur Verfügung gestellt wurden, konnten wir keine weitere Analyse durchführen und keine Schätzung der Wirkung berechnen.

Schulungsprogramme zur Vorbeugung von Druckgeschwüren

Sieben Studien (2.024 Teilnehmende wurden analysiert) lieferten Daten für diesen Vergleich. In allen Studien richtete sich die Intervention an Personen mit einem Dekubitusrisiko.

Risiko eines Druckgeschwürs

In einem Sekundärbericht einer eingeschlossenen Studie wurde als primärer Endpunkt die Zeit bis zur Entwicklung oder dem Auftreten eines Dekubitus angegeben, in drei Studien und einem Sekundärbericht einer eingeschlossenen Studie der Anteil der Risikopatienten, die einen neuen Dekubitus entwickelten.

 Eine Studie berichtete über den sekundären Endpunkt Dekubitusgrad und fünf Studien sowie ein Sekundärbericht einer eingeschlossenen Studie berichteten über das Wissen der Patienten.

Die Vertrauenswürdigkeit der Evidenz ist niedrig bezogen auf keinen eindeutigen Unterschied im Anteil der Teilnehmenden, die einen neuen Dekubitus entwickelten, bei Vergleich der Anwendung eines Pflegepakets zur Dekubitusprävention (PUPCB) mit der Standardpflege: HR 0,58, 95 % KI 0,25 bis 1,33 (zweimal wegen unzureichender Genauigkeit der Ergebnisse herabgestuft).
Ein Sekundärbericht einer eingeschlossenen Studie untersuchte, ob eine individuelle Schulung über Dekubitus und eine monatliche strukturierte telefonische Nachsorge die durchschnittliche Zeit bis zum Auftreten eines Dekubitus verändert. Da nicht alle Teilnehmenden an dieser Studie einen Dekubitus entwickelten, konnte aus den Daten die durchschnittliche Zeit bis zum Auftreten eines Dekubitus nicht berechnet werden.
Wir sind unsicher, ob die folgenden drei Interventionen den Anteil der Risikopatienten, die einen neuen Dekubitus entwickeln, reduzieren, da wir die Vertrauenswürdigkeit der Evidenz als sehr niedrig bewerteten: individualisierte Dekubitus- Schulung und monatliche strukturierte telefonische Nachsorge (RR 0,55, 95 % KI 0,23 bis 1,30), Angebot einer Schulung (RR 3,57, 95 % KI 0,78 bis 16,38) (zweimal wegen des Risikos für Bias und unzureichender Genauigkeit der Ergebnisse herabgestuft), und computergestütztes Feedback sowie persönliche Beratung (keine klaren Daten vorgelegt) (zweimal wegen des Risikos für Bias und einmal wegen Indirektheit herabgestuft).

Grad eines Dekubitus

Es gibt Evidenz von niedriger Vertrauenswürdigkeit dafür, dass die Anwendung eines Dekubitus-Präventionspakets im Vergleich zur Standardbehandlung möglicherweise keinen Unterschied im Schweregrad von neu entwickelten Dekubitus bewirkt.

Wissen der Patienten

Wir sind unsicher, ob die folgenden Interventionen das Wissen der Patienten verbessern: erweiterte Schulungsintervention und strukturierte Nachsorge (Mittelwertdifferenz (MD) 9,86, 95 % KI 1,55 bis 18,17); mehrkomponentige Motivationsgespräche/ Selbstmanagement mit einer mehrkomponentigen Schulungsintervention (keine eindeutigen Daten); das Programm Spinal Cord Injury Navigator (keine eindeutigen Daten); individualisierte Dekubitusschulung und monatliche strukturierte telefonische Nachsorge (keine eindeutigen Daten); computergestütztes Feedback (keine eindeutigen Daten), strukturierte, patientenzentrierte Schulungsveranstaltung zur Dekubitusprävention (MD 30,15, 95 % KI 23,56 bis 36,74). Wir bewerteten die Vertrauenswürdigkeit der Evidenz für diesen Endpunkt als niedrig oder sehr niedrig (herabgestuft wegen des Risikos für Bias, unzureichender Genauigkeit der Ergebnisse oder Indirektheit).

Schlussfolgerungen

Wir sind unsicher, ob Schulungsmaßnahmen einen Einfluss auf die Anzahl der neu auftretenden Druckgeschwüre oder auf das Wissen der Patienten haben, basierend auf der Evidenz aus den zehn eingeschlossenen Studien, die wir aufgrund von Problemen mit dem Risiko für Bias, unzureichender Genauigkeit der Ergebnisse und Indirektheit als von niedriger oder sehr niedriger Vertrauenswürdigkeit bewerteten. Die niedrige Vertrauenswürdigkeit der Evidenz bedeutet, dass zusätzliche Forschung erforderlich ist, um diese Ergebnisse zu bestätigen.

Kommentar von Martin Motzkus

Der vorliegende Review beschäftigt sich mit der berechtigten Frage, ob ausreichende Evidenz bestehe, dass die Schulung von Betroffenen und pflegenden Laien zur Dekubitusprophylaxe zielführend ist. Als Ergebnis kommt heraus, dass es nach Analyse der zehn eingeschlossenen Studien wenig Evidenz dafür besteht und weitere Studien nötig sind. Umgekehrt bedeutet das also, dass nach pflegewissenschaftlichen Erkenntnissen eventuell die Möglichkeit besteht, dass Schulung, Beratung und Anleitung keinen Nutzen haben könnten.

Das mit der Evidenz ist so eine Sache. Gerade als Nicht-Wissenschaftler verlasse ich mich gerne auf vorhandene Evidenz. Gibt sie mir doch die Sicherheit, die ich im Alltag mit meinen Patienten benötige, um fundierte Entscheidungen zu treffen. Wenngleich viele Studien (so auch diese) mit dem Schluss enden, dass mehr und am besten noch bessere Studien benötigt werden, uam verlässlichere Ergebnisse zu bekommen, so stellt sich die Frage, ob nicht auch empirisches Wissen (Erfahrungswissen) gelegentlich zu einem brauchbaren Ergebnis führt.

Die Weihnachtsausgabe des British Medical Journal beschäftigte sich 2003 (augenzwinkernd) mit dem Thema Evidenz anhand des Nutzens von Fallschirmen. Obwohl eine gründliche Recherche der Studienlage zum Ergebnis kam, dass es keine ausreichende Evidenz gibt, um Fallschirme zur Vermeidung tödlicher Unfälle bei Stürzen aus großer Höhe zu empfehlen, käme vernünftigerweise niemand auf die Idee, zu versuchen, ohne einen solchen aus einem Flugzeug zu springen.

So ist es auch in dem vorliegenden Review: Am Ende vertrauen die Wissenschaftler nicht den Daten, weil die verwendeten Erhebungsmethoden handwerkliche Mängel aufwiesen.

Nach allen Regeln der Kunst ist es also vernünftig, keine deutliche Empfehlung FÜR Beratungen zur Dekubitusprävention zu geben. Aus empirischen Gründen rate ich jedoch dringend dazu, denn immerhin ist es gute klinische Praxis, Beratungen durchzuführen. Nebenbei folgen wir damit den Empfehlungen des Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege, der Information, Schulung und Beratung klar als Aufgabe von Pflegefachkräften formuliert, wie im Strukturkriterium 3a nachzulesen ist. (DNQP, 2. Akt. 2017) Im Übrigen entspricht es auch meiner Erfahrung, dass Patienten und Angehörige es als überaus wertschätzend und hilfreich empfinden, beraten zu werden um auch selbst etwas tun zu können.

Über den Autor
Martin Motzkus: Jahrgang 1975 lebt in Mülheim an der Ruhr. Er ist Gesundheits- und Krankenpfleger sowie Pflegetherapeut Wunde (ICW) Als Leitung des Wundmanagements im Ev. Krankenhaus Mülheim/Ruhr ist er dort praktisch tätig und arbeitet außerdem seit vielen Jahren freiberuflich als Fachreferent für Wundversorgung. Als Mitglied des Vorstandes der ICW ist er seit 2020 außerdem für Presse- und Öffentlichkeitsarbeit zuständig.

Original Cochrane Review
O’Connor T, Moore ZEH, Patton D: Patient and lay carer education for preventing pressure ulceration in at-risk populations. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021, Issue 2. Art. No.: CD012006. DOI: 10.1002/14651858.CD012006.pub2.

Erschienen in WUNDmanagement 6.2021 unter dem Titel "Schulung von Patienten und pflegenden Laien zur Prävention von Dekubitus in Risikogruppen" in der Rubrik Cochrane Corner. Übersetzung: Dr. Eva-Maria Panfil
Originaltitel: Patient and lay carer education for preventing pressure ulceration in at-risk populations

Kommentar von Norbert Kolbig: 
Auch wenn es seitens der Pflegeforschung keine eindeutige Evidenz gibt, dass ein Dekubitus sicher vermieden werden kann, so ist m.E. eine umfängliche Patientenedukation erforderlich. Alleine die Themen Bewegungsförderung, die Notwendigkeit von Positionierung oder der konsequenten Sitzzeitbegrenzung sind dem Patient*in zu vermitteln. Ohne dieses Wissen können Patienten/Bewohner*innen unsere Maßnahmen nicht verstehen.
30.11.2021 13:23