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Tropenmedizin und Internationale Gesundheit – ECTMIH 2021

zusammengefasst von Dr. Gudrun Westermann

Der 12. Europäische Kongress für Tropenmedizin und Internationale Gesundheit wurde in diesem Jahr vom 27. September bis zum 1. Oktober 2021 virtuell aus Bergen, Norwegen gesendet. Nachfolgende finden Sie eine Zusammenfassung ausgewählter Vorträge.

In seinem Leitvortrag betonte Richard Horton, Herausgeber des Lancet, dass die wissenschaftliche Gemeinschaft noch nie so schnell und in so konzertierten Aktionen versucht hat, eine globale Krise zu lösen wie jetzt während der COVID-19-Pandemie.
Die Erfolge dabei dürften aber nicht davon ablenken, dass Ungleichheit (z.B. bei der Impfstoffverteilung) und Klimawandel große Bedrohungen darstellen. Es ist dadurch eine Phase erreicht, in der die Entwicklung stagniert und Ziele nicht erreicht werden. Spannungen und militärische Konflikte nehmen zu, während die internationale Kooperation eher schlechter wird. Trotz der wissenschaftlichen Erfolge im Zusammenhang mit der Pandemie sei das globale Gesundheitssystem im Grunde zusammengebrochen.
Horton erklärte, dass Dogmen und Evidenz durch die Wissenschaft immer wieder hinterfragt und herausgefordert werden müssen. Ein Irrglaube unserer Zeit sei aber, dass die Welt vollständig erfasst und verstanden werden könne. Außerdem stelle die politisch motivierte Desinformation ein Problem dar: wenn Fakten zweitrangig werden, könnten sich Machthaber über die Fakten hinwegsetzen. Wichtig sei aber, dass die Stimme der Wissenschaft in der Politik gehört werde und Evidenz zu den zu treffenden Entscheidungen beitrage.
Der Fortschritt der Menschlichkeit müsse mit dem Fortschritt der Wissenschaft mithalten. Dafür seien Pluralismus und Toleranz entscheidende Werte, ebenso wie der universelle Ansatz von Global Health, der beinhaltet, dass alle Menschen gleich sind.
Davon hängt unser Überleben ab – wenn wir das Ende des Jahrhunderts erreichen wollen, müssen wir das „Wir“ betonen und Solidarität stärken, sagte Horton.

Migration und Gesundheit – schwierige Datenerhebung

„Migration und Gesundheit“ war einer der Schwerpunkte des Kongresses. Bernadette Kumar vom Norwegian Institute of Public Health (NIPH) sprach über Herausforderungen bei der Forschung zur Gesundheit von Migranten. Die Gesundheit von Migranten kann nicht von der der umgebenden Gesellschaft getrennt gesehen werden, erklärte sie.
Gründe für Migration sind u.a. im Klimawandel und in militärischen Konflikten in den Heimatländern der Migranten zu finden.
Während im 20. Jahrhundert der Zugang zur Gesundheitsversorgung für Migranten im Fokus stand, gibt es erst jetzt im 21. Jahrhundert zunehmend spezifische Forschung zu dem Thema.
Nach wie vor gibt es sehr wenige Daten, die aufgrund in den einzelnen Ländern getrennt verlaufender Forschung schlecht zugänglich sind. Die UN erheben vor allem demographische Daten, und bei den erhobenen Gesundheitsdaten gibt es eine Fixierung z.B. nur auf exotische oder seltene Erkrankungen, oder auch auf chronische, evtl. auch genetisch bedingte Erkrankungen in Flüchtlingspopulationen. Ein Gesamtbild entsteht dadurch nicht.
Andere Themen, wie z.B. die psychische Gesundheit, kommen erst langsam hinzu. Kumar stellte einige Initiativen vor, die das ändern wollen, z.B. die Lancet Commission on Migration and Health. Die Datenerhebung bleibt schwierig, nicht zuletzt, weil Migranten mobil sind, Landesgrenzen überquert werden etc. Die Forschung muss viel breiter aufgestellt werden, erklärte Kumar. Auch ethische Themen gehören dazu. Und es muss eine entsprechende Finanzierung bereitgestellt werden. Auch die Politik muss einbezogen werden, denn sie ist für ihre Entscheidungen auf Evidenz angewiesen.

Ein ganzer Tag für Corona

Der 30. September war als „Corona Day“ komplett einem Thema gewidmet.  WHO-Direktor Tedros Adhanom Ghebreyesus bezeichnete in seiner Einführung ins Thema Forschung und Zugang zu den Ergebnissen der Forschung als essentiell, um Gesundheitsgefahren wie die COVID-19-Pandemie zu besiegen und die Welt sicher zu halten.

John-Arne Rettingen aus Norwegen sprach über die internationale Zusammenarbeit bei der Bekämpfung der COVID-19-Pandemie. Welche Erfolge gibt es, und welche Herausforderungen?
Wenn man die Zahlen weltweit betrachtet, sowohl der Erkrankungen als auch der Todesfälle, haben wir es mit einer echten Pandemie zu tun. Rettingen zeigte, dass sich die Pandemie ohne Maßnahmen noch schneller ausgebreitet hätte.
Eine solche Pandemie erfordert eine rasche Entwicklung von innovativen Ansätzen, z.B. Impfstoffen. Hier hat sich die Zusammenarbeit zwischen öffentlichem und privatem Sektor aufgrund der Dringlichkeit verändert und muss sich in Zukunft weiter verändern, sagte Rettingen. Der öffentliche Sektor muss in der Entwicklung weiter gehen – dabei auch Risiken eingehen – und besser mit der Industrie kollaborieren.
Dies ist auch bereits geschehen, wie Rettingen anhand eines Beispiels zur Impfstoffprüfung während eines Ausbruchs von Ebola zeigte. Mit Hilfe von CEPI ist es gelungen, die Entwicklung hier deutlich zu beschleunigen und letztendlich viele Leben zu retten. Dies kann nun als Modell für weitere solche Herausforderungen dienen. Es ist notwendig, dass in solche Modelle global investiert wird, nicht zuletzt, weil diese sehr kostspielig sind.
Anhand von Zeitungsheadlines zeigte Rettingen, dass mittlerweile der Verlauf der Pandemie in Europa deutlich anders aussieht als in anderen Staaten. Während Europa wieder öffnet, geht die Eskalation in Afrika weiter, nicht zuletzt wegen noch geringer Impfraten. Speziell dort gibt es zwar offiziell weniger Fälle, auch wegen geringerer Testkapazitäten und geringem Verständnis für die Situation, aber hohe Todesfallraten.
Abschließend sagte Rettingen, dass die Erfahrungen nun auch dazu dienen müssen, darüber nachzudenken, wie man die globale Führung im Hinblick auf Gesundheitsfragen verbessern kann, um besser und schneller auf künftige Gefahren reagieren zu können.

Ahmed Ogwell Ouma vom CDC Africa berichtete über die den Status der COVID-19-Pandemie in Afrika. In Afrika gab es bisher über 8 Millionen Fälle, die Todesfallrate liegt bei 2,5% und damit höher als in anderen Teilen der Welt, was Grund zur Besorgnis ist.
Die Pandemie beeinflusst alle Bereiche des Lebens: das Wachstum des BIP wurde deutlich um bis zu 10% reduziert, die Anzahl der Menschen, die in extremer Armut leben, hat sich um 4% erhöht, Exportraten sind gesunken und ausländische Investitionen sind sogar um bis zu 60% zurückgegangen. Dies wird auch langfristig Auswirkungen auf den Entwicklungsstand in afrikanischen Ländern haben.
Eine weitere Herausforderung ist die Impfkampagne. Während weltweit über 78 Dosen pro 100 Einwohner verabreicht wurden, sind es in Afrika nur etwas über 10. So sind bisher durchschnittlich nur etwas über 4% der Bevölkerung geimpft. Ogwell Ouma zeigte aber auch, dass zwischen einzelnen Ländern erhebliche Unterschiede bestehen; so sind in Marokko 51% und in Mauritius über 60% bereits geimpft, dafür wurden in manchen anderen Ländern bisher praktisch überhaupt keine nennenswerten Impfquoten erreicht.
Die Ursachen dafür sind vielfältig: zu wenig und zu wenig ausgebildete Mitarbeiter im Gesundheitswesen, auch ein Mangel an politischen Strategien und ein insgesamt unzureichendes Gesundheitssystem. Nun soll eine angepasste Vorgehensweise, die Adapted Africa Joint Continental Strategy for COVID-19 Pandemic, zu besseren Ergebnissen führen. Diese beinhaltet Fortschritte bei Monitoring und Prävention, außerdem Verbesserungen der Behandlung und das Voranbringen der Impfkampagne.

Rebecca Jane Cox Brokstad von der Universität Bergen sprach über Immunität in der Bevölkerung. Als Leiterin des Influenza-Instituts warf sie zunächst einen Blick auf die Parallelen zur Spanischen Grippe. Auch damals gab es Kontaktbeschränkungen, Masken, Schulschließungen etc., und die Pandemie konnte ein solches Ausmaß annehmen, weil die Bevölkerung weitgehend nicht immun war – ein deutlicher Unterschied zur saisonalen Grippe.
Die Parallelen zur COVID-19-Pandemie sind deutlich. Auch hier trifft ein Virus auf eine Bevölkerung, deren Immunsystem noch nie Kontakt mit speziell diesem Virus hatte.
Cox Brokstad zeigte das exponentielle Wachstum, dass nach dem Beginn einer Pandemie entsteht, und wie es durch Maßnahmen abgeflacht werden kann. Glücklicherweise sind Kinder und Jugendliche offenbar nicht so anfällig für schwere Verläufe oder Todesfälle, aber sie sind dennoch infiziert, erklärte Cox Brokstad. Sie zeigte, dass viele Infektionen symptomlos verlaufen; offenbar schließt aber auch ein negatives PCR-Ergebnis eine Infektion nicht aus, wie sich später an Antikörper-Ergebnissen nachweisen lässt. Insofern ist die Verbreitung in Haushalten mit einem Index-Fall und in der Gemeinschaft wahrscheinlich höhere als erfasst.
Mittlerweile sind vor allem ungeimpfte Personen unter den schwer Erkrankten. Die Durchimpfung muss möglichst erhöht werden, damit durch die Herdenimmunität auch Personen geschützt werden, die nicht geimpft werden können. Das das funktioniert, belegen beispielsweise Zahlen aus Israel, wo sehr früh mit Massenimpfungen begonnen wurde.
Im Hinblick auf die neuen Varianten des Virus gab Cox Brokstad zu bedenken, dass die Impfung möglicherweise gegen diese schlechter und/oder kürzer wirksam ist. In diesem Zusammenhang ist besonders bedenklich, dass in vielen Ländern noch überhaupt kein Zugang zur Impfung besteht. Denn wir sind eine Welt, und im Sinne von One Health ist wichtig – ganz abgesehen von der ethischen Bedeutung – dass nicht in diesen Ländern neue Varianten entstehen, die ein Problem für die ganze Welt darstellen.

Dean Gopalan berichtete über eine 10-Länder-Studie zur COVID-19-Behandlung in Afrika. Einige demographische Daten zeigen, dass sich Afrika stark von z.B. Europa unterscheidet. Das Durchschnittsalter der Bevölkerung liegt bei 19,7, ca. 43% der Einwohner leben in städtischen Bereichen, ein Großteil der Bevölkerung dagegen stark verstreut in ländlichen Regionen mit kaum Zugang zu adäquater Gesundheitsversorgung. Über 40% leben in extremer Armut, und ein ähnliches Bild ergibt sich im Hinblick auf den Zugang zu sanitären Anlagen und sauberem Trinkwasser.
Was bedeutet das nun für die COVID-19-Pandemie? Das wurde in der 10-Länder-Studie untersucht. Endpunkt war die Mortalität bei erwachsenen COVID-Patienten, die ins Krankenhaus aufgenommen wurden und eine Betrachtung der Risikofaktoren, die möglicherweise mit der Mortalität assoziiert sein könnten (z.B. Begleiterkrankungen oder durchgeführte Eingriffe). Nach ca. 300 Todesfälle sollte eine Zwischenanalyse helfen, möglicherweise relevante und beeinflussbare Risikofaktoren frühzeitig zu identifizieren.
Gopalan wies darauf hin, dass es zwischen den teilnehmenden Ländern deutliche Unterschiede gab; so stellten Südafrika und Ägypten allein ca. die Hälfte der teilnehmenden Einrichtungen. Es waren auch hauptsächlich Universitätskrankenhäuser und Tertiärkrankenhäuser beteiligt.
In der Studie zeigte sich eine deutlich höhere Mortalität als weltweit (48,2% gegenüber 31,5%). Es gab somit auch eine Übersterblichkeit von 11–23 Todesfällen pro 100 Patienten.

Bei den risikobehafteten Vorerkrankungen lagen neben dem Alter HIV und chronische Leber- oder Nierenerkrankungen vorn.
Bei der Ausstattung der Kliniken gab es deutliche Mängel. So waren Blutgasanalysen und Pulsoximetrie nicht in allen Einrichtungen verfügbar, und eine ECMO konnte nur in 16% der Einrichtungen angeboten werden. Auch Sauerstoff war nicht ausreichend vorhanden; dieser Mangel führte auch zu Todesfällen, wo die Patienten ohne Sauerstoffversorgung starben.
Zusammenfassend erklärte Gopalan, dass in Afrika ein Ressourcenmangel besteht, oft werden aber die vorhandenen Ressourcen auch nicht gut genutzt, oder vorhandene Ausrüstung gelangt aus unterschiedlichen Gründen nicht zur klinischen Anwendung.
Als positiv für das Überleben erwies sich Steroid-Therapie, und auch eine Einordnung nach dem SOFA-Score (Sequential Organ Failure Assessment) ist hilfreich, um den Zustand der Patienten bei Aufnahme einzuordnen.
Abschließend stellte Gopalan die Frage in den Raum, wie die Versorgung in Gesundheitseinrichtungen der Primärversorgung aussieht, wenn sie in den teilnehmenden, höherwertigen Einrichtungen schon nicht ausreichend ist?

Wie enden Pandemien?

Mit dieser Frage beschäftigt sich ein Projekt der Universität Oxford, das von Erica Charters vorgestellt wurde. Das Ende einer Epidemie bedeutet nicht, dass die Erkrankung verschwindet, sagte sie eingangs. Im Grunde gleicht eine Epidemie einem Drama, und das Ende ist erreicht, wenn der Fokus in der Bevölkerung nicht mehr auf der Erkrankung liegt und diese im Alltag keine wesentliche Rolle mehr spielt. Dafür gibt es einige Beispiele aus der Geschichte, die Charters vorstellte, z.B. eine Pest-Epidemie im 3. Jahrhundert vor Christus. Die meisten Epidemien zeigten eher eine ansteigende und dann wieder abfallende Präsenz als einen klaren Beginn und ein klares Ende. Beispielhaft berichtete Charters über Epidemien z.B. mit Hakenwürmern, gegen die langandauernde Eradikationskampagnen laufen. Viele dieser Krankheiten, auch Polio, sind oder werden mit der Zeit eher endemisch als epidemisch.

Tuberkulose – noch immer die Nr. 1

Hamidah Hussain gab in einer Sitzung zu ganzheitlichen Ansätzen bei der TB-Bekämpfung eine Einführung in das Konzept und den Rahmen von Zero TB.
 TB ist immer noch die Nr. 1 bei den Infektionskrankheiten weltweit. 2019 sind ca. 10 Millionen Menschen an TB erkrankt, von denen aber nur gut 7 Millionen Zugang zu Diagnostik und Behandlung hatten. Das bedeutet, dass ca. 3 Millionen Fälle unerkannt und unbehandelt blieben. Zu den besonders betroffenen Ländern gehören u.a. Indien, China, Pakistan und Indonesien.
Die Eliminierung der Tuberkulose (TB) kann nicht ohne eine "aktive Fallfindung" und die "Kontrolle der Keimzellen" der TB erreicht werden. Ein ganzheitlicher Ansatz zur Tuberkulose-Eliminierung beruht auf drei Säulen: Suchen (aktive Fallfindung), Behandeln (erfolgreiche TB-Behandlung) und Vorbeugen (präventive TB-Behandlung). Durch die aktive Fallfindung wird sichergestellt, dass Patienten in einem frühen Stadium ihrer Krankheit gefunden werden, was die Prognose verbessert und sie früher infektionsfrei macht, so dass die Ausbreitung künftiger Krankheiten verhindert wird.
Eine WHO-Studie hat kürzlich gezeigt, dass die TB nur sehr langsam abnimmt, um ca. 1,5% pro Jahr. Die gesetzten Ziele bezüglich der Inzidenz und der Todesfälle durch TB wurden damit bei weitem nicht erreicht. Eine fundamentale Änderung der Strategie ist erforderlich.
Infektionen müssen aktiv gesucht und durch geeignete Tests sicher nachgewiesen sowie effektiv behandelt werden. Zur Prävention muss die Exposition gegenüber TB verhindert werden, und bei erfolgter Exposition muss durch geeignete Prophylaxe die Erkrankung verhindert werden.
Die wirksame Durchführung von Tuberkulose-Präventivbehandlungen unter programmatischen Bedingungen erfordert multidisziplinäre Teams, die Pläne zur Bewältigung zahlreicher komplexer Probleme entwickeln und umsetzen, wie z. B. die effektive Ermittlung von Kontaktpersonen, die Auswahl von Präventivbehandlungsschemata und das Management von unerwünschten Ereignissen.In Pakistan, Bangladesch, Südafrika, Vietnam und anderen Ländern werden bereits ganzheitliche, patientenzentrierte, gemeinde- und einrichtungsbasierte Such-, Behandlungs- und Präventionsstrategien im öffentlichen und privaten Sektor der Tuberkuloseversorgung umgesetzt. Die Strategien konzentrierten sich auf die frühzeitige Erkennung von Menschen mit Tuberkulose, wobei z.B. mehr als eine Million Röntgenbilder angefertigt wurden. Weitere Vorträge behandelten Erfahrungen aus verschiedenen Ländern, z.B. Südafrika und Pakistan, mit Maßnahmen, die die TB-Bekämpfung im Sinne der drei Säulen „Suchen, Behandeln, Vorbeugen“ voranbringen.

++ Weitere Sessions der sehr international besetzten Veranstaltung, z.B. zu Tropenkrankheiten, Malaria und HIV, sind für angemeldete Teilnehmer als Aufzeichnung hier verfügbar  ++