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Sinn und Unsinn von Hygienemaßnahmen

Vortrag von P. Gastmeier im Rahmen von pharmacon@home
zusammengefasst von Dr. Gudrun Westermann

Es gibt mittlerweile tausende, teils widersprüchliche Artikel zur Infektionsprävention im Zusammenhang mit COVID-19. Die Evidenzlage ist nach wie vor schlecht. Unter anderem macht die gleichzeitige Anwendung aller möglichen Maßnahmen den Nachweis von Zusammenhängen schwierig, und das Mitführen einer Kontrollgruppe, die beispielsweise keine Schutzmaßnahmen erhält, ist in diesem Zusammenhang unethisch.

Die Implementierung ist aufgrund kultureller Prägungen oft schwer, erklärte Gastmeier.

Einfache Maßnahmen werden meist schnell umgesetzt, sind aber nicht effektiv (z.B. die Flächendesinfektion in Lokalen), dagegen werden unangenehme Maßnahmen, wie das Vermeiden von Reisen oder das korrekte Tragen von Masken, nur zögerlich akzeptiert.

Gastmeier zeigte die Übertragungswege für SARS-CoV-2 und erklärte den Unterschied zwischen Tröpfchen- und aerogener Infektion. Viren sind fast ausschließlich an Partikel gebunden, wobei große Tröpfchen schnell sedimentieren – und ebenso die Viren –, aber kleine Partikel lang, beispielsweise auch nach Entlassung von Patienten, im Raum persistieren können.

Tröpfchen breiten sich nur im Nahfeld aus, Aerosole dagegen auch im Fernfeld, und zwar abhängig von der Expositionszeit, so dass entfernt stehende Personen erst später erreicht werden, wie Gastmeier anhand einer schematischen Darstellung verdeutlichte.

Die luftgetragene Übertragung ist gut bekannt, beispielsweise bei Masern und Varizellen. Allerdings ist das bei diesen Erkrankungen nicht dramatisch, denn oft haben Ältere diese bereits früher durchgemacht, und Jüngere sind dagegen geimpft. Ganz anders bei SARS-CoV-2, das als „neuer“ Erreger auf diesem Weg viel mehr Menschen infizieren kann.

Auch im Hinblick auf andere Merkmale stellte Gastmeier einen Vergleich mit anderen Pandemien an:

• Gegen die Influenza gibt es antivirale Medikamente und Impfstoffe, und man hat lange Erfahrung mit der Erkrankung.

• Für SARS-CoV-1 liegen die Rezeptoren in den tiefen Atemwegen, daher kommt es zu einer geringeren Abgabe von Viren an die Umgebung und damit zu einer langsameren Ausbreitung der Infektion.

• Die Aerosole bei SARS-CoV-2 breiten sich dagegen schnell aus, bleiben über Stunden in der Luft, gelangen leicht in die Lunge und umgehen so das Immunsystem. Problematisch ist besonders, dass die Virusverbreitung früher erfolgt. Das Intervall zwischen Symptombeginn und maximaler Infektionsdosis ist gleich 0, d.h. es besteht eine erhebliche Infektiosität schon vor dem Auftreten von Symptomen, und die Infektiosität ist kurz vor Auftreten der Symptome am höchsten. Die Basis-Reproduktionszahl (ohne Maßnahmen) ist dementsprechend bei SARS-CoV-2 im Vergleich der Virus-Pandemien der letzten 25 Jahre am höchsten.

• Dafür finden sich nach Tag 9 so gut wie keine lebenden Viren, und es gibt auch gänzlich asymptomatische Verläufe (laut einer Metaanalyse ca. 20% der Fälle). Das Infektionsrisiko ist bei diesen geringer, liegt aber trotzdem bei 35 – 60%.

Gemäß dem Titel ihres Vortrags kam Frau Gastmeier dann auf Sinn und Unsinn einzelner Maßnahmen zu sprechen.

Zu den Abstandsregelungen:

Tröpfchen fliegen ca. 1,5 m weit, bei kurzen Kontakten < 15 min ist das Abstandhalten also besonders wirksam, da die Aerosolausbreitung noch nicht greift. Bei längeren Aufenthalten reicht Abstand allein nicht. Das Übertragungsrisiko in Haushalten nicht sehr hoch (18%), etwas höher liegt das Risiko bei symptomatischen Indexfällen. Eine andere Studie zeigt dagegen ein 46–66%iges Übertragungsrisiko in Haushalten, daher ist es in jedem Fall wichtig, die Infektion im Haushalt zu lassen und Außenkontakte zu vermeiden.

Abstandhalten ist dabei immer sinnvoll, aber nicht notwendig, wenn andere Infektionsmaßnahmen greifen, z.B. bei aktuellem, negativem Test (dies gilt aber nur ca. 2 Tage).

 

Zu den Masken:

Untersuchungen zeigen, dass das Influenza-Infektionsrisiko bei medizinischem Personal  durch Masken reduziert wird, wobei die eingeschlossenen Studien keinen signifikanten Unterschied zwischen Maskentypen zeigen (MNS vs. N95/FFP2). Allerdings wiesen die Studien methodische Schwächen auf: die Masken wurden nur bei Influenza-Symptomen bzw. bei gesichertem Befund eingesetzt. Bei SARS-CoV-2 ist die Situation eine andere, vor allem wegen der hohen Infektiosität gerade vor dem Auftreten von Symptomen.

Gastmeier erklärte, dass FFP2-Masken zum Schutz des Trägers hergestellt werden und geschätzt zu einer 100-fachen Reduktion der Exposition führt. Chirurgische Masken dagegen wurden zum Fremdschutz des Patienten im OP entwickelt und führen geschätzt zu einer 6-fachen Reduktion.

Beide Maskentypen haben in Studien Effekte gezeigt. Ein einfacher MNS ist bereits effektiv beim MA-Schutz, wie Gastmeier anhand eines Fallbeispiels aus der orthopädischen Chirurgie erläuterte. Bei einem (zunächst unbekannt) infiziertem Patienten hatte sich keiner der MA angesteckt; alle trugen grundsätzlich einen MNS.

Auch in der Charité gebe es seit der Einführung der generellen MNS-Pflicht keine Fälle mehr. Vorher hatte es immer wieder Fälle, vor allem durch Reiserückkehrer beim Personal, gegeben.

Wichtig ist vor allem, dass die Maske sitzt, wie Gastmeier anhand von Abscheidegrad-Untersuchungen mit verschiedenen Maskentypen zeigte. Beide Typen von medizinschen Masken sind demnach besser als Stoff. Sie reduzieren wahrscheinlich auch die Virusaufnahme und mildern ggf. den Krankheitsverlauf.

Gastmeier wies darauf hin, dass FFP-2-Masken wegen des erhöhten Atemwiderstands nicht von jedem über längere Zeit getragen werden können. Entscheidend für die Wirksamkeit sei es vor allem, unabhängig vom Maskentyp die Compliance in der Öffentlichkeit zu verbessern.                            

Thema Lüften: 

Das Virus überlebt unter Studienbedingungen mit künstlicher Aerosolerzeugung über 3h, aber es ist nicht klar, ob dies unter realen Bedingungen auch so ist. Deutlich ist der Einfluss von Raumgröße und Belüftung: das Risiko nimmt in einem größerem Raum und bei höherer Luftwechselrate ab. Gastmeier wies darauf hin, dass moderne Fenster viel dichter sind als ältere. Auch bei guter Belüftung besteht nach 3h ein substanzielles Infektionsrisiko. Das Ziel muss also lauten, Zusammenkünfte kurz zu halten und große Räume zu wählen. Es gibt bereits eine App, mit deren Hilfe sich das Infektionsrisiko im Raum berechnen lässt.

Fazit: auf kurze Expositionszeiten achten, günstig ist eine RLT-Anlage mit hohem Frischluftanteil und HEPA-Filtration. Es besteht auch eine Abhängigkeit von der Aktivität, so führt z.B. Singen zu erhöhter Aerosolverbreitung.

Unsinnig sind dagegen Klimaanlagen mit hohem Umluftanteil. Mobile HEPA-Geräte müssen genügend Volumen abgeben – beispielhaft sagte Gastmeier, dass 500 m3/h für einen Klassenraum nicht ausreichend sind.

 UV-C-Behandlungen sind wirksam, können aber nur in leeren Räumen verwendet werden. Auch das neue Verfahren Far-UVC (222 nm Wellenlänge) ist vielversprechend.

Zur Händehygiene:

Bei guter Händehygiene gibt es lt. Cochrane-Review 11% weniger Influenza- und SARS-1-Übertragungen. Auch hier gilt die Einschränkung, dass in den eingeschlossenen Studien nur bereits symptomatische Fälle betrachtet wurden.

Als unsinnig bezeichnete Gastmeier das Handschuhtragen in der Community. Das Virus wird auch über behandschuhte Hände weitergetragen, und das Ausziehen ohne Kontamination ist schwierig.

Desinfektion von Oberflächen:

Verschiedene Oberflächen weisen nach einigen Stunden eine unterschiedliche Viruslast auf. Auf Kupfer halten sich Viren kürzer als auf Kunststoff – allerdings handelt es sich hierbei um  in-vitro-Ergebnisse. In Untersuchungen an Oberflächen im realen Patientenumfeld konnte das Virus nur auf Bettwäsche und an der Toilette nachgewiesen werden. Die Übertragung über Flächen spielt also wahrscheinlich eine eher geringe Rolle, sagte Gastmeier, außer bei direkter Kontamination mit Atemwegssekret. Im öffentlichen Raum und in der häuslichen Umgebung ist daher die Reinigung ausreichend. Eine ungezielte Desinfektion und insbesondere Sprühdesinfektion ist auch aus Arbeitsschutz-Erwägungen eher als gefährlich und unsinnig anzusehen.

Antiseptische Mundspülung:

Verschiedene Studien zur Wirksamkeit der antiseptischen Mundspülung haben gezeigt, dass

PVP-Jod besonders wirksam ist, aber auch Benzalkoniumchlorid und Ethanol haben einen Effekt. Allerdings hängt der Effekt immer vom Anwender ab, und die Frequenz der Anwendung ist unklar. Evtl. Nebenwirkungen können auch bei z.B. 3 bis 4maliger Anwendung pro Tag auftreten, verschiedene Substanzen sind bekanntermaßen nicht zur dauerhaften Anwendung geeignet. Auch in einem entsprechenden Cochrane-Review wird die antiseptische Mundspülung daher eher zurückhaltend beurteilt.

Und nach der Pandemie?

Was sollte nach COVID-19 beibehalten werden? fragte Gastmeier abschließend. Sicher sinnvoll ist das Abstandhalten, insbesondere bei eigener Atemwegsinfektion, sowie auch das Maskentragen zum Fremdschutz. Dies hat ebenfalls einen Effekt auf die Influenza-Übertragung, gerade bei ungeimpften Mitarbeitern.

Lüften reduziert neben dem Effekt auf die Aerosolkonzentration auch die CO2-Konzentration und steigert die Konzentrationsfähigkeit; es kann somit auch für die Zukunft empfohlen werden.

Generell beibehalten werden sollte der Grundsatz: Weniger Händeschütteln, mehr Händewaschen, denn dies hat auch zu einem Rückgang anderer respiratorischer Infektionen geführt.

Die Pandemie hat zudem einige Problembereiche offengelegt, so z.B. bei der Versorgung und bei der Digitalisierung. Zu überdenken sei die Ausrüstung mit RLT-Anlagen, im Krankenhaus aber auch die Abstände zwischen den Betten, oder beispielsweise die Ausstattung mit Pausenräumen. Momentan seien diese oft zu eng, so dass ein ausreichender Abstand nicht möglich ist, sagte Gastmeier.

Die Lagerwirtschaft muss überdacht werden, insbesondere sollte eine Abhängigkeit von einzelnen oder sehr wenigen Lieferanten vermieden werden. Und schließlich das große Thema Digitalisierung; Rückstände hier haben viele Engpässe noch verschlimmert.

Gegenüber der Bevölkerung sollte auch klargestellt werden, dass es kein Null-Risiko gibt; vielmehr ist die Risiko-Bilanz entscheidend. Ein weiterer Lernpunkt sollte sein, dass das eigene Handeln Einfluss auf die Gemeinschaft hat. Langfristig bedeutet dies, Gesundheitskompetenz zu trainieren, am besten von Kindheit an, damit evidenz-basierte Information den Fake News entgegengesetzt wird.