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Semmelweis Digital
Erfahrungen und Lernpunkte für die Krankenhaushygiene im Rahmen der Pandemie
zusammengefasst von Dr. Gudrun Westermann
Am 10.3.21 fand das Semmelweis-Symposium als reine Online-Veranstaltung statt. Nach der Eröffnung durch Bernhard Küenburg, den Präsidenten der Semmelweis Foundation, sprach Didier Pittet über Umwelthygiene in Zeiten von COVID-19 (Environmental Hygiene at time of COVID-19: the Clean Hospitals approach).
Ein sauberes Krankenhaus
Didier Pittet rief die Übertragungswege für COVID-19 in Erinnerung und stellte die Frage, ob ein sauberes Krankenhaus sicherer ist. Das lässt sich uneingeschränkt bejahen, sagte Pittet und erinnerte daran, dass Virus-RNA oft auf Oberflächen zu finden ist und für einige Zeit dort verweilen kann, auch wenn die Anzucht von Oberflächen schwierig ist. Die Flächendesinfektion reduziert diese Belastung. Die gute Nachricht: SARS-CoV-2 ist empfindlich gegenüber gängigen Verfahren. Diese müssen aber korrekt angewendet werden, betonte Pittet. Die Environmental Protection Agency EPA stellt ein Tool zur Auswahl von Desinfektionsmitteln bereit.
Was brauchen wir wirklich?
Die Kosten der Maßnahmen sind angesichts begrenzter Budgets oft ein Thema. Und der Preis der Mittel ist direkt nachvollziehbar. Pittet gab aber zu bedenken, dass es schwer zu erfassen ist, was es kosten würde, nicht zu reinigen. Es sei aber sicher, dass man Zeit, Geld und Patienten verlieren würde, wenn hier am falschen Ende gespart wird.
Was brauchen wir wirklich? fragte Pittet anschließend. Transparente Masken seien wünschenswert, da sie die Kommunikation erleichtern würden. Schnell wirkende und sichere Desinfektionsmittel sind unabdingbar. Qualitätskontrolle in Echtzeit, preisgünstig und akkurat, und die Erfassung von Umgebungskontaminationen sind ebenfalls essentiell. Menschliche Fehler müssten möglichst reduziert und Ressourcen sinnvoll eingesetzt werden.
Die Übertragungswege für COVID-19
Weiter ging Pittet auf die Übertragung von SARS-CoV-2 ein – stehen nun Aerosole im Mittelpunkt oder nicht? Der R0 ist bei SARS-CoV-2 geringer als von anderen aerosolgebundenen Viren bekannt. Aerosole bleiben ebenfalls für einige Zeit in der Luft. Luftreiniger und UV-Geräte können sinnvoll sein, wenn auch nicht notwendig. Der Vorteil: sie sind einfach anzuwenden.
Wichtig sei es momentan vor allem, die Bevölkerung im Hinblick auf Falschinformationen zu beruhigen. Entsprechend sei auch ein Ziel der Bewegung “Clean Hospital” die Bildung. Klare Prozesse und QM seien dafür eine gute Grundlage.
Pittet betonte die Wichtigkeit der Testung und der Einhaltung der AHA-Regeln. Der Sommer 2021 werde immer noch kein „normaler Sommer“.
Die Impfung sei wirksam, aber ebenso die AHA-Maßnahmen, die geholfen hätten, dass Sterblichkeit in betagten Altersgruppen teilweise nicht deutlich erhöht sei. In Ländern mit niedrigem Einkommen, so Pittet abschließend, ist die Pandemie ein Desaster, auch wenn der Altersdurchschnitt in diesen Ländern meist deutlich geringer ist.
Was können wir aus anderen Ländern für die bevorstehende 3. Welle lernen?
Biljana Carevic, Krankenhaus-Epidemiologin an einem der größten Krankenhäuser Europas in Serbien, berichtete über ihre Erfahrungen mit COVID-Ausbrüchen und den Lernpunkten für die 3. Welle. In Serbien sei diese bereits da.
Carevic beschrieb den Verlauf der Pandemie seit Dezember 2019, visualisierte die Maßnahmen, und welche Kombination von Maßnahmen zu einer praktischen Null-Exposition führt: Masken und Abstand auf beiden Seiten, wenn Menschen sich begegnen.
Nicht zu unterschätzen sei die Fehlergefahr, gerade wenn das Personal 8h lang mit sehr kranken Patienten umgeht. Sie zeigte den Verlauf der Ausbrüche in ihrem Krankenhaus unter dem Personal, vor allem im Juli, August und November. Im Januar gab es einen neuen Ausbruch – zu der Zeit wurden dort auch wesentlich mehr COVID-Patienten behandelt.
Insgesamt gab es 53 Fälle, u.a. hatte sich ein Anästhesist während einer OP an einem COVID-19-Patienten angesteckt. Hierbei handelte es sich um ein chirurgisches Krankenhaus. Zum Vergleich: in einem COVID-Krankenhaus habe es 65 Infizierte, darunter überwiegend Krankenschwestern/-pfleger gegeben.
Carevics Fazit: die Pandemie dauert schon zu lange an. Es ist nötig, bestimmte Gewohnheiten und die Einstellung zu ändern, auch anders zu handeln als gewohnt, um dem Einhalt zu gebieten. Die Impfung sei ebenfalls ein essentieller Baustein der Pandemiebekämpfung.
Wichtig sei es jetzt auch, Forschungsergebnisse so schnell wie möglich zu veröffentlichen und zwischen Wissenschaftlern auszutauschen. Das Post-COVID-Syndrom wird uns ebenfalls noch länger begleiten – auch damit muss umgegangen werden.
„If you think safety is expensive, try an accident!“
Hans Härting, Pilot und Sicherheitsberater, berichtete über zwei erfolgreiche Projekte zur Reduzierung von postoperativen Wundinfektionen. Behandlungsfehler stehen an dritter Stelle der Todesursachen in den USA. Die Medizin hat sich verändert, ist jetzt hochkomplex, teuer und auch gefährlich. Meist ist dies kein Hygieneproblem, sondern ein Verhaltensproblem, sagte Härting – es sei auch nicht möglich 8 h fehlerfrei zu arbeiten.
Oft hapert es am Teamwork – die Zusammenarbeit muss trainiert werden, so wie es in der Luftfahrt seit Jahren üblich ist. Wenn man das für zu teuer hält, sollte man sich die Folgen vor Augen führen, die andernfalls eintreten: „If you think safety is expensive, try an accident!“ Oder eben in der aktuellen Situation: versuchen Sie’s mit einer Pandemie. Prävention ist nicht ruhmreich, dennoch, so Härting, hätte sie in der aktuellen Pandemie-Situation möglicherweise das Schlimmste verhindert.
Kooperation vermeidet Fehler
Jeder macht ca. einen Fehler pro Stunde. Trotzdem kann das Gesamtsystem sicher sein, wenn es einen hohen Grad an Kooperation über Hierarchiegrenzen hinweg gibt. Aus diesem Grund wird das Training in der Luftfahrt jedes Jahr wiederholt. Dass sich das auszahlt, konnte mittlerweile auch in einer Studie belegt werden; durch die massive Investition in das Training wurde andererseits ein mindestens dreimal so hoher Betrag gespart.
Die Compliance sei generell schlecht. Oft wird angenommen, dass vorgegebene Maßnahmen und Verhaltensweisen nur in 80–90% befolgt werden, in der Realität liegt diese Quote oft eher bei 20%. Vor diesem Hintergrund berichtet Härting über zwei Projekte zur Reduzierung von postoperativen Wundinfektionen (SSI). In einem Krankenhaus in Linz sei eine ca. 50%ige Reduzierung gelungen; in einer Abteilung für Plastische Chirurgie in der Schweiz erreichte man ein ähnliches Ergebnis. Für solche Ergebnisse sei nicht das Ausfüllen einer Checkliste entscheidend, vielmehr geht es um die Wahrnehmung von Fehlerquellen und das Bewusstsein für kritische Punkte, die durch solche Hilfsmittel gefördert wird.
Was können wir von COVID im Hinblick auf nosokomiale Infektionen lernen?
Das fragte Walter Hasibeder vom St. Vinzenz-Hospital in Zams, Österreich. Er beschrieb die Verbreitung von COVID-19 in Tirol. Während der zweiten Welle gab es doppelt so viele hospitalisierte Patienten wie in der ersten Welle, davon allerdings prozentual weniger auf den Intensivstationen. Die sei wahrscheinlich auf den frühen Einsatz der von der WHO empfohlenen Therapie zurückzuführen.
Hasibeder beschrieb die Vorgehensweise: zunächst wurde ein pragmatisches Barrierekonzept für die Intensivstation entwickelt und das Personal entsprechend geschult. Für die Patientenzimmer gilt: es gibt eine separate Luftversorgung, und alles Equipment bleibt im Zimmer. Küche und Pausenraum sind momentan geschlossen. Außerdem gilt eine strikte Wegeführung, es gibt nur noch einen Eingang, und die ganze Abteilung ist als COVID-Abteilung vom restlichen Betrieb abgetrennt.
Schulung und Entlastung des Personals
Die erwähnte Schulung umfasste das An- und Ablegen von Schutzkleidung, das mit Hilfe von Mitarbeitern des Hygieneteams und Fotos zur richtigen Durchführung an den Ein- und Ausgängen durchgeführt wurde. Hygiene-SOPs und Trainingsvideos wurde zudem im Intranet breitgestellt, ebenso wie Informationen zum Vorrat an Schutzausrüstung und den aktuellen Patientenzahlen. Die Behandlungsteams bleiben bei demselben Patienten. Es gibt regelmäßige Pausen und eine Personalverschiebung, um die besondere Belastung durch das Tragen der PSA abzufedern. Plastikanzüge wurden mittlerweile durch Baumwollkittel in Kombination mit Plastikschürzen ersetzt, denn die Anzüge bewirkten Hitzestress; außerdem werden Schutzbrillen getragen.
Was haben wir nun anhand von COVID-19 gelernt? Hasibeder erklärte, dass die Infektiosität niedrig gehalten werden kann, sofern Hygienemaßnahmen strikt beachtet werden. Im Vergleich zur 1. sind die Patienten in der 2. Welle älter und weisen häufiger Komorbiditäten mit Herzerkrankungen und Hypertonie auf.
Einige Maßnahmen, wie die verbesserte Händehygiene, sollten auch über COVID-19 hinaus beibehalten werden.
Elke Schindler aus Villach beschrieb den Umgang mit der COVID-19-Pandemie anhand eines 650-Betten-Krankenhauses im Süden Österreichs. In der zweiten Welle habe es mehr Todesfälle gegeben, sagte Schindler.
Bei dem 650-Betten-Haus wurden Container als zusätzliche Areale aufgebaut. Es gibt tägliche Informationen für das Personal, außerdem Schulungen zum An- und Ablegen der Schutzausrüstung, insbesondere auf der COVID-Station. Daneben sei das Krankenhaus in Villach das erste Krankenhaus in Österreich, das sich um den „Excellence in Hand Hygiene Award“ der WHO bewirbt
Nosokomiale Blutstrominfektionen etwa 10mal so häufig in Corona-Zeiten
Emese Szilágyi vom Péterfy Hospital in Budapest sprach über nosokomiale Blutstrominfektionen und MRE-Infektionen bei hospitalisierten COVID-19-Patienten. Sie erklärte, dass nosokomiale Infektionen mit anderen Erregern die COVID-19-Erkrankungen als Komplikation verschlimmern können.
Die erste Welle war in Ungarn fast nicht existent wegen eines sehr frühen Lock Downs, damals kamen fast nur Patienten aus Pflegeheimen. Aber es gab eine starke zweite Welle mit hoher Verbreitung in der Allgemeinbevölkerung und jetzt auch eine dritte Welle. An ihrem 1500-Betten-Krankenhaus in Budapest wurden über 400 COVID-19-Patienten behandelt, die älteren Patienten darunter mit einem hohen Grad an Komorbidität.
Beim Vergleich der Daten mit den Patientendaten der Vorjahre zeigte sich, dass nosokomiale Blutstrominfektionen etwa 10mal so häufig vorkamen. MRE-Infektionen waren dagegen seltener als in den Vorjahren. Eine Erniedrigung ist zum Teil durch die Verschiebung elektiver Eingriffe zu erklären. Auch der Antibiotika-Gebrauch war parallel zu den Wellen erhöht – wahrscheinlich wegen zusätzlicher bakterieller Infektionen.
Franz Allerberger von der Österreichischen Agentur für Gesundheit und Ernährungssicherheit (AGES) sprach über Antibiotic Stewardship. Er erklärte das grundsätzliche Problem der Antibiotika-Resistenzen und betonte, dass Patienten aufgrund von Antibiotika-Resistenzen sterben.
Antimicrobial stewardship sei daher essentiell, und jede Einrichtung müsse einen Plan haben.
Resistenz entsteht durch Selektionsdruck, sagte Allerberger, und wird nicht verschwinden, solange wir Antibiotika einsetzen.
Antimicrobial Stewardship in Mittel- und Osteuropa
Über die Initiative Antimicrobial Stewardship in mittel- und osteuropäischen Ländern sprachen Balázs Babarczy, Ungarisches National Public Health Centre, Arijana Tambic Andrasevic, University Hospital for Infectious Diseases, Kroatien, und Lul Raka vom National Institute of Public Health des Kosovo.
Babarczy stellte Organisationen und Dokumente vor, die sich mit Antimicrobial Stewardship (AMS) befassen. So wird der Antibiotika-Verbrauch erfasst, und die Daten werden jährlich ans ECDC gemeldet. Alle Akutkrankenhäuser in Ungarn müssen am Point Prevalence Survey (PPS) des ECDC über nosokomiale Infektionen und Antibiotika-Gebrauch teilnehmen. Dies sei insbesondere wichtig, weil der Missbrauch von Antibiotika in Ungarn noch weit verbreitet sei.
Andrasevic schilderte das Vorgehen in Kroatien. Dort gab es schon früher einzelne Programme in den Einrichtungen, jetzt wird die Datensammlung regional und national durchgeführt. Am PPS des ECDC nimmt man ebenfalls teil.
Als Haupthindernis bezeichnete Andrasevic die Logistik. Es gibt zu wenige Mitarbeiter und AMS-Teams; die Aufgabe muss nebenbei von Infektiologen, Pflegepersonal oder Mikrobiologen erledigt werden. Auch COVID-19 trägt dazu bei, dass zu wenig Zeit für das AMS-Programm zur Verfügung steht. Trotzdem gebe es schon ein höheres Bewusstsein für Isolations- und Infektionsverhütungsmaßnahmen, das sich vielleicht zukünftig auch in weniger Infektionen niederschlagen könnte.
Raka beschrieb das Budget als größte generelle Herausforderung im Kosovo. Das Land verzeichnet die niedrigsten per-capita-Ausgaben im Gesundheitswesen in Europa. Zusätzlich ist es zu einem „brain drain“ gekommen – gut ausgebildete Kräfte, auch viele Ärzte, arbeiteten anderswo in Europa, wo sie deutlich mehr verdienen könnten. Die Selbstmedikation, auch mit Antibiotika, ist ein häufiges Phänomen.
Allerdings investiere die Regierung jetzt erstmals in Infektionsverhütung und -kontrolle. Es gebe einen nationalen Aktionsplan, der auch die Umsetzung von WHO-Richtlinien und EU-Regularien zur Patientensicherheit umfasst. Zudem erfolgt Aufklärung zu Antibiotika-Missbrauch. Mit dem Einsatz u.a. von Cartoons will man auch das öffentliche Bewusstsein dafür stärken.
2022 soll es eine 4. Konferenz zu Krankenhaushygiene und Patientensicherheit in mittel- und osteuropäischen Ländern geben, dann hoffentlich wieder vor Ort in Wien. Näheres auf der Website der Semmelweis Foundation.
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